运动疗法

(关键词:康复治疗;运动疗法;被动运动;主动运动;等长运动;等长阻力训练;IRE;短暂等长最大收缩训练;EIME;短暂重复等长最大收缩训练;BRIME;等张运动;渐进性抗阻训练法;PRE;等动运动;等速训练;神经生理学疗法;NPT;促进疗法;本体感神经肌肉促进疗法;PNF;Bobath疗法;反射抑制性模式;RIP;神经发育疗法;NDT;姿势反射;联合反应;Brunnstrom疗法;Rood疗法 )

运动疗法(kinesiotherapy,therapeutic exercise)是为了缓解症状

或改善功能而进行全身或局部的运动以达到治疗目的的方法,是物理疗法的主要方法之一。

运动疗法的分类

运动疗法可分别按运动方式,肌肉收缩的型式和治疗作用可分为多种类型。

一、按运动方式分类

(一)被动运动

由外力作用于人体某一部分所引起的动作称被动运动。一般用于维持正常或增大已受限的关节活动范围、防止肌肉萎缩和关节挛缩。

(二)主动运动

依靠患者自身的肌力进行运动的方法称主动运动,患者肌力在3级以上者,均可进行主动运动,单纯的主动运动一般不给予辅助、也不施加阻力,主要用于维持关节的活动范围、进行增强肌力和持久力的训练和增强肌肉之间的协调性的训练。属于主动运动的尚有下列形式:

 

 

1.主动运动 肌力达不到3级以上时,可由物理治疗师(PT),健侧肢体或运动器械,帮助患者进行活动。

 

 

2.抗阻运动 在肌力达到3级以上时,为增强患者的肌力,可以进行抗阻运动锻炼。这种运动对增强肌力和耐久力有效,但是应在医师的正确指导下进行。抗阻运动的方式有徒手抵抗和器械抵抗两种形式。

 

 

二、按肌肉收缩的方式分类

 

 

(一)等长运动

 

 

等长运动时关节不发生活动,肌肉长度不变,等长阻力训练(Isometric

resistance exercise;IRE)是增加肌力的最迅速的方法。经过大量的实验和观察,除按一般等长收缩原理进行的简单训练外(如下肢被石膏固定于伸直位时,让患者经常主动收缩股四头肌),目前常用的还有短暂的等长最大收缩(Brief

Isometric maximal exercise,BIME)和短暂重复等长最大收缩(Brief repetition

Isometric maxlmal exercise,BRIME) 训练,现将二者的实验和临床依据介绍如下:

 

 

1)短暂等长最大收缩训练(EIME):EIME是Rose及其同事提出的,他们企图将Hettinger和Muller的研究结果用于临床,他们要求受试者用股四头肌提起能维持5秒的最大重量,维持期间即对受试者的股四头肌,进行了只有5秒的短暂的等长最大收缩训练,以后每天增加0.6kg。一直到肌力增加曲线进入平台区为止。经过39~90天的训练,发现肌力增长80~162%,用于患者时也得到相类似的结果。

 

 

为证明BIME是否比等线收缩(Delorme 和PRE)的效果优越,另一些作者利用小鱼际肌有训练进行这对照观察,结果如表3-2-1。

 

 

表3-2-1 BIME和PRE的效果比较

 

 

 

 

 

 

 

实验前肌力

(gm)

 

实验后肌力

(gm)

 

平均增加

(%)

 

 

 

BIME

 

1020

 

2700

 

165

 

 

 

PRE

 

92

 

197

 

101

 

 

 

 

从表3-2-1可以看出BIME引起的肌力增加要比PRE明显。

 

 

关于其原理,一些作者认为,维持5~6秒的最大负荷等长收缩期间,由于肌肉强烈收缩,进入肌内的血流近于被阻断,此时肌内的能量主要依靠无氧酵解来维持,此时将产生一定数量的乳酸和H+。肌肉松弛后,由于局部pH值下降,促使毛细血管扩张,从而使肌组织获得较多的营养,有利于肌力的增加。但在强烈收缩的时间上,认为不宜长于6~10秒,否则肌肉将因血流阻断过长而受损。对于病肌,更应审慎,因而认为一般不宜长于5~6秒。

 

 

2)短暂重复等长最大收缩训练(BRIME)

 

 

BRIME是Liberson等人提出的,BRIME与BIME的不同点,在于不是等长收缩一次,而是每于重复收缩6~20次,每次持续5~6秒,每次间隔至少20秒。实验证明:这种方法的效果优于BIME的,其情况如表3-2-2。

 

 

表3-2-2 BRIME和BIME的效果比较

 

 

 

 

 

 

实验前肌力

(gm)

 

9周后

 

12周后

 

 

 

肌力(gm)

 

平均增加(%)

 

肌力(gm)

 

平均增(%)

 

 

 

BRIME

 

860

 

2360

 

174

 

2606

 

203

 

 

 

BIME

 

1020

 

2700

 

165

 

2760

 

70

 

 

 

 

从表可以看出:训练9周时,二者判别尚不明显,但到12周后,差别即很显著。临床也证实了BRIME的效果。

 

 

至于BRIME效果较好的原因,一些作者认为是①由于肌力与肌电积分图之间存在有线性关系,实验证明PRE时肌电积分图幅度,只相当于BRIME时的25%,故认为BRIME效果较佳,是BRIME时肌肉的神经支配程度和肌肉的激活程度比其他方法高的缘故;②肌肉在静息长度下,比缩短时效率更高的事实,已被人们发现了有一世纪之久,而等长收缩正是肌肉在这种长度上的收缩,因而效率较高;③BRIME中的重复收缩,符合增强肌力应遵从的原则中,训练次数宜多的原则。

 

 

(二)等张运动

 

 

等张运动是运动时肌肉缩短,关节角度发生变化的训练,例如屈肘关节举哑铃的动作,即为等张收缩的运动,肌肉的等长收缩与等张收缩不同,二者的区别和例子如表。

 

 

表3-2-3 等张与等长收缩的比较

 

 

 

 

 

 

 

等张

 

等长

 

 

 

肌肉

 

明显缩短

 

长度无明显变化

 

 

 

肌肉的起止点

 

相互靠近

 

基本不动

 

 

 

收缩成分中的张力

 

不增加

 

增加

 

 

 

关节活动范围

 

明显变化

 

无明显变化

 

 

 

 

手持哑铃伸屈肘

 

站立上股四头肌收缩

使腿伸直维持站姿

 

 

 

 

渐进性抗阻训练法(Progressive resistance exercise,PRE)是有效的等张法,该训练法是根据大量实验观察结果提出来的,其特点有:

 

 

1)负荷量逐渐增加 在最大负荷量已经决定的情况下,训练究竟从较少的量开始?还是从一开始就用最大的量以后再逐步减少?是两种载然不同的训练方法。运动生理学的研究证实:从小量开始相当于训练有个“热身”过程,较为合理;反之,如一开始即用最大量,易于引起肌损伤,故PRE中,采用从小量开始的方法。

 

 

2)采用大负荷、少重复 训练中常有小负荷、少重复的方法,实验和观察证明:小负荷、多重复的方法只能训练能力;而大负荷、少重复的方法才能训练肌力,因此在PRE中,采用大负荷、少重复的方法,此法的例如如下:

 

 

最大负荷有确定 是测定需训练的肌或肌群通过规定范围能起10次的最大重量(10 repetition maximam,10RM)作为最大负荷。

 

 

渐进抗阻训练 第一组训练:采用50%的10RM的重量,以每分钟10~15次的速度进行十次锻炼;第二次训练:采用75%的10RM的重量,以同这速度进行十次锻炼;第三组:采用100%的10RM的重量,进行十次锻炼。每次训练之间可休息一分钟,每日只进行一次。

 

 

由于需要抗阻收缩,故上述方法适用于有Ⅳ级肌力(即能抗阻力)的病肌。至于10RM的值不是固定不变的,每周需重测一次,重测后按新的10RM为标准计算。

 

 

表3-2-4 小鱼际肌9周PRE的结果

 

 

 

 

 

分组

 

IRM#

 

10RM

 

 

 

实验前

gm

 

实验后

gm

 

平均增加

%

 

实验前

gm

 

实验后

gm

 

平均增加

%

 

 

 

20~30岁组

 

106

 

241

 

130

 

92

 

197

 

101

 

 

 

31~40岁组

 

90 

 

197

 

111

 

64

 

155

 

104

 

 

 

 

表中的IRM(1 repetition maximam)为受试者仅能通过规定活动范围举起一次的重量。从表中可以看出,训练后10RM平均增加101~104%;IRM平均增加110~130%。

 

 

在实际中,病肌的肌力常达不到Ⅳ级,此时可按下法进行训练:利用滑车重锤装置减少肢体的自重,让肢体在减重状态下开始训练。

 

 

最小减重量(10repetition minimam,10RMn)确定

10RMn是利用滑车重锤装置给肢体减重后,肌肉恰能通过规定范围顺利进行10次运动时所加重锤的重量。

 

 

训练进行方法:第一组训练:加在重锤侧的重量为10RM的2倍,即使肌肉在负担更轻的情况下,以每分钟10~15次的速度进行10次锻炼;第二组训练:加在重锤侧的重量为10RMn的1.5倍,肌肉即在此前负担较重的情况下,进行10次锻炼;第三组:回在重锤侧的重量恰为1个10RMn,肌肉又在此第二组训练负担更重的情况下。进行10次训练。训练间的休息。每周重新测10RMn的情况,与前相仿。

 

 

(三)等动运动

 

 

又称等速训练(Isokinetic exercise)是借助特定的仪器,确立一喧的收缩速度后,使肌肉进行收缩,仪器内部的自动机构保证肌肉收缩力越大时,阻力也越大;收缩力下降时阻力也减小,从而保证在收缩过程中速度恒定,故译为等速收缩。另外,又因肌肉收缩时,阻力变化与阻力成正比,使肌肉运动在活动范围的每一点上,都得到与之相适应的阻力,故又译为等动收缩。

 

 

等速收缩不借助特定仪器则无法进行,Cybex等曾专门设计了著名的仪器,以供测量和训练之用,实验和临床证明:等速训练有独特的优点:

 

 

1)可同时刺激所有的肌纤维:肌肉中有三型肌纤维,实验证明:等张收缩只能训练肌中的Ⅰ型慢速纤维;等长收缩也只能训练肌中的Ⅰ和Ⅱa两型纤维,而等速收缩却能同时训练肌中的Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb三种纤维,因而可以最全面地锻炼肌肉。

 

 

2)由于角速度恒定,可使肌纤维的收缩务和张力在收缩期间保持平衡,既可防止肌肉损伤,又可较好地发展肌力。

 

 

3)可促进运动单位的同步收缩。

 

 

4)由于在关节活动范围的每一点上,都能向肌内提供合适的阻力,始终使肌肉保持合适的张力状态,从而使肌肉得到充分的锻炼。

 

 

5)准确、有效、安全。

 

 

三、按神经生理学治疗系统分类

 

 

传统的运动疗法多适用于骨科和周围神经损伤的病人,为了治疗中枢神经系统疾患后的运动功能障碍,从20世纪初期开始,不少治疗学家研究这种方法,由于其理论基础相当主要的部分为神经生理学,故称这类疗法为神经生理学疗法(neurophysiological

therapy,NPT)。

 

 

各种运动疗法的原理、方法和应用

 

 

为便于叙述,将分两大类来说明。

 

 

一、传统的运动疗法

 

 

这一大类包括主被动运动,等张、等长和等速收缩,这些方法其主要治疗可归纳为:

 

 

(一)维持关节活动度

 

 

(二)增强肌力

 

 

(三)增强肌肉的耐力

 

 

(四)加强肌肉协调能力

 

 

(五)增强心肺功能和全身对运动的耐力等

 

 

二、神经生理疗法

 

 

神经生理疗法是以神经生理学为基础,研究出来的治疗运动功能障碍的方法,主要有下述四种。

 

 

(一)布巴斯(Bobath)疗法;

 

 

(二)布鲁恩斯特朗(Brunnstrom)疗法;

 

 

(三)路德(Rood)疗法;

 

 

(四)本体感神经肌肉促进疗法(proprioceptive neuromuscular

facilitation,PNF)疗法。

 

 

由于在这些疗法中广泛采用了神经生理学上的促进或易化(facilitation)原理,故又称促进疗法。

 

 

促进是一种阈下值的神经冲动使另一种阈下值的神经冲动易于达到达奋阈而引起兴奋的现象。促进在临床应用上的例子如(图3-2-1)。

 

 

1.患者随意用力引起的阈下冲动a;由理疗师操纵外周结构引起的阈下冲动b;当两者单独应用时不引起促进,如同时作用即发生促进而使肌肉发生收缩(图3-2-1的右上图)。

 

 

 

 

图3-2-1 促进的实例

 

 

2.患者收缩的意念引起阈下冲动B,由理疗师牵张肌肉,通过牵张传入神经传入阈下冲动A,若A、B单独作用,无兴奋结果,但当A、B同时作用时即可引起肌肉兴奋。

 

 

已如上述,两个阈下冲动单独作用不会有促进作用,但若在一定时间内相继作用,而两者的兴奋场在空间又开相重叠则可引起促进效果,这种时空总和是引起促进必须具备的条件,两冲动出现的时间间距越长,促进作用越弱,当相距超过一定时间后,促进作用即消失。

 

 

在NPT中,除促进外尚应用了其他神经生理学原理。

 

 

(一)本体感神经肌肉促进疗法(PNF)

 

 

是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式(spiral

and diagonal patern)来促进运动功能恢复的一种治疗方法,其理论由Kabat提出,完整的一套治疗方法由Knott和Voss完成。

 

 

此法的基本原理是以神经生理、运动学习和运动行为方面的研究成果归纳出来的。

 

 

1.有关的基本理论

 

 

(1)促进作用 两个或数个阈下刺激错开一定时间作用于同一个神经结构,使两个或数个局部兴奋相重叠而达到阈值,称为时间上的促进。空间上的促进成为同时应用两种不同刺激的理论基础,时间上的促进成为对同一部位的错开一定时间,连续施加两个或两个以上刺激的理论基础。

 

 

(2)关于模式的理论

 

 

1)对角螺旋型活动的优点。

 

 

姿势和运动的发展按一定的顺序,先双侧对称,后双侧不对称,然后是双侧交互,再后是单侧型式,对角线型式运动是最高的型式,因此应大力采用对角线型运动。提倡对角线型运动的理由还有:

 

 

A:这些型式符合正常生理上有功能的运动型式,大多数肌肉的附着点和纤维排列也符合这种型式。

 

 

B:研究大脑整合功能的成果支持这种观点,即自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动组成。

 

 

C:对角线型运动是屈伸、内外旋、内外展三对拮抗肌的结合运动,是正常发育的最后部分和最高型式。

 

 

D:所有对角线型运动都越过中线,促进身体两侧的相互作用。

 

 

E:对角线型运动总是合并有一定旋转的成分,而旋转是发育的最后和最高型式之一。

 

 

2)上肢模式的形成

 

 

A.实验证明:在运动中肩胛带前挺促进上肢肌电活动,后缩则抑制上肢肌电活动(Gellhorn

E,Johnson D.A)。

 

 

B.在人体上的实验证明;肘关节屈曲、腕伸、屈作等长收缩时,肱三头肌、前臂旋前肌与挠侧屈腕肌共同兴奋,组成一种活动模式。肱三头肌、前臂旋后肌与挠侧伸腕肌共同兴奋,组成另一种模式。胧二头肌、前臂与前臂旋前肌和挠侧屈腕肌构成一种模式;肱二头肌与前臂旋后肌和挠侧伸腕肌组成另一种模式(Gellhorn

E)。

 

 

上述的实验是PNF中设定运动模式中的一些依据。

 

 

C.双侧活动的必要性 在人身上的实验证明,双侧性运动和左右交替的运动能更有效地改善被训练肌肉的功能(Hellebrandt

F.A等)。

 

 

D.运动开始时肢体的位置:在动物和人身上证明刺激总是使处于伸张状态的肌肉首先出现反应(Magnus,R.Gellhorn

E,Von Uexkull),因此在运动开始时,应尽量使被训练肌肉处于伸张的位置上。

 

 

(3)关于手法技术的一些理论

 

 

1)牵张 在动物身上证明,由皮层传出的冲动使被牵张的肌肉兴奋(Gellhorn.E)。

 

 

2)抗阻力 在动物身上的实验证明、抗阻作等长收缩使关节不动的情况下,肌肉兴奋性较大(Gellhorn.E)。

 

 

3)协同收缩 紧接着进行对抗肌收缩的(Sheringtonc,S)相继诱导定律表明,协同肌收缩-结束,对抗肌的兴奋立即升高。因此如要训练肱二头肌,应先让胧三头肌作最大收缩后,立即训练肱二头肌。

 

 

4)抑制 生理研究表明,不少刺激(请参Rood疗法部分)是可以提高运动神经元兴奋阈值的,在NPT中把能提高运动神经元兴奋阈值或对神经元直接产生抑制性作用的刺激和手法,称为抑制性治疗。

 

 

(4)关于合并言语刺激的理论 中等强度的声音易于引起运动神经元的活动,较大声音可以改变α运动神经元的活动。在PNF治疗中不强调安静,常用柔和的声音以促进稳定,用较大的声音以促进运动。

 

 

2.方法与技术

 

 

由91种基本运动模式(头颈3,上躯干6,上肢14,下肢12,强调时间顺序的ROM变化模式2,按发育顺序在治疗垫上进行的38,步行训练7,轮椅和转移5,生活自理2)和15种手法活动技术组成。

 

 

(1)运动模式

由于种类较多,篇幅有限,此外仅选代表的一些介绍。螺旋形对角线式运动模式的命名。用一系列大写英文字母和阿拉伯字母组成,其排列和意义如下:第1个字母代表双侧或单侧性,单侧用U(unilateral)代表,不写U时即可理解为双侧;第2个字母(如为双侧时,由于B不标出,故变为第一字母,以下同)常用D代表对角螺旋形(diagonal);第3个字母用阿拉伯字母1代表1型,2代表2型;第4个字母代表伸或屈,伸用E(extension)表示,屈用F(flexion)来表示。上肢填入UE(upper extremity),下肢填入LE(lower extremity)。如UD1FUE即表示上肢单侧1型屈曲式对角螺旋型运动模式,D2ELE代表下肢双侧2型伸展对角螺旋运动模式。以上是肢体的运动模式的命名标记,对于躯干一般用三个字母来表示。

 

 

第1,2个字母来表示上或躯干,上躯干用UT(upper trunk),下躯干用LT(lower trunk);第3个字母表或伸或屈,伸用E(extension) 表示。屈用F(Flexion)表示,如UTF代表上躯干的屈曲型、LTE代表下躯干的伸展型。

 

 

 

 

除此以外,特殊模式另加说明。在进行各种运动模式时,其主要要领可有以下几方面。

 

 

(2)主要要领

 

 

1)用手刺激(manual contact)以手掌直接接触肌肉、肌腱和关节,对其感受器给予刺激,原则要求以手掌部的蚓状肌接触,不要用指甲顶住患者的肢体,在手掌接触机体时应根据需要对其施加不同的压力,同时要有熟练的技巧给予抵抗,方能引起正确的运动和方向。

 

 

2)指示和意志促进(communication)治疗前理疗师要向患者说明一切,例如让患者的眼追视理疗是的手或患者肢体的运动方向,因视觉有较强的空间感。听觉也有很好的时间感,声调的模式对听觉是一种刺激,强的尖锐的声调,如理疗师咕:“用力!再用力!”使患者有一种紧迫感,在强的抵抗运动中可用这种刺激,在患者稍加努力即可完成的动作中,可用适当的中等强度的鼓励性语言刺激,对某些有恐怖感或紧张的患者,应采用柔和的声调刺激,如多鼓励,多交谈等。总之无论什么状态,在用词上都应用易使患者理解的语言,并注意自己发音的音调。

 

 

(3)运动模式示例

 

 

1)躯干运动模式 见图3-2-2及表3-2-5。

 

 

 

 

图3-2-2 上躯干的剁劈模式

 

 

黑、灰-操作者 白-患者

 

 

黑-起始位,斜线-中间位,虚斜线-最后达到的位置(以下各图同),操作者可以按逆方向进行,逆方向进行时称为×××的逆模式,关于代号、主要训练的肌肉、治疗目换请见相应表。

 

 

表3-2-5 躯干运动模式示例

 

 

 

 

 

模式的名称

 

代号

 

图号

 

主要训练的肌肉

 

目 的

 

 

 

上躯干

1.屈曲合并向一侧旋转

 

 

(chop)

 

2-2

 

左腹外科肌,右腹内斜肌、右腹直肌、左胸模式肌(Left

transversus thoraciis)、右内肋间肋,右肋下肌、(腰方肌)

 

促进躯干屈曲及旋转;增强腹肌主要是上腹肌;增加越过中线的活动;促进身体两侧的相互作用;改善上躯干活动和促进翻身;促进兴奋从一上肢向另一上肢和双下肢的扩散;促进对抗肌的逆转。(SRH)*

 

 

 

2.伸展合并向一侧旋转

 

提举(Lift)

 

2-3

 

左背棘肌、前阔肌、背髂肋肌,腰髂肋肌、腰方肌、棘间肌、横突间肌、后上锯肌、外肋间肌、右背半棘肌、肋提肌,多裂肌、回旋肌、后下锯肌,腹横肌

 

增强上躯干伸和旋转;促进双上肢的兴奋向躯干和双下肢的扩散。

(SRH+TE)

 

 

 

下躯干

1.屈曲合并向一侧旋转

 

(屈膝)

 

LTF

 

4-6

 

左腹外斜肌、腹直肌左部、腰方肌、右腹内斜肌

 

加强下躯干及下肢肌,改善身体两侧的相互作用,促进兴奋向下肢扩散;促进下肢的多肌群综合收缩

(SRH)

 

 

 

2.屈曲合并向一侧旋转

(伸膝)

 

LTE

 

2-5

 

阔筋膜张肌,股直肌(外侧肌部)、股间肌、股外侧肌、趾长伸肌、O长伸肌、腓骨短肌、趾短伸肌、小趾展肌、背侧骨间肌、蚓状肌

 

增加O绳肌的延展性;增大直腿抬高的范围;加强下躯干及下肢肌;促进兴奋向下肢扩散

 

 

 

*为手法技术的简写见后文手法技术部分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图3-2-3 上躯干的提举模式说明同图3-2-2

 

 

 

 

图3-2-4 下躯干的屈曲模式(合并屈膝)说明同图3-2-2

 

 

 

 

图3-2-5 下躯干的屈曲模式(合并伸膝)说明同图3-2-2

 

 

 

 

图3-2-6 上肢的UD1FUE模式说明同图3-2-2

 

 

2)上肢的单侧运动模式 见图3-2-6~10及表3-2-6。

 

 

表3-2-6 上肢运动模式示例

 

 

 

 

 

模式名称

 

代号

 

图号

 

主要训练的肌肉

 

目的

 

 

 

上肢单侧

1.屈、内收、外旋、腕掌屈桡侧偏

 

UD1FUE

 

2-6

 

前锯肌、胸大肌锁骨部、三角肌前部、喙肱肌、肱二头肌屈肩部分、旋后肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、拇短屈肌、拇收肌

 

促进运动控制的技巧阶段;增加运动从远端到近端发生的时间顺序的准确,促进对抗肌的逆转(SRH)

 

 

 

2.伸、外展、内旋、胸背屈尺侧偏

 

UD2EUE

 

2-7

 

肩胛提肌、菱形肌、胸大肌、胸小肌、大圆肌背阔肌、三角肌后部、肱三头肌长头,旋前方肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、小指展肌、背侧骨间肌、蚓状肌、拇展短肌、拇长伸肌

 

促进桡尺关节或更远端的稳定;增大肩ROM;间接地促进远端肌特别是肩袖肌(RS)

 

 

 

3.伸、内收、内旋、腕掌屈、尺侧偏

 

UD1EUE

 

2-8

 

胸小肌、锁骨下肌、肩胛下肌、胸大肌胸骨部旋前圆肌、尺侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌、掌侧骨间肌、蚓状肌、拇长屈肌、拇短屈肌、拇对掌肌、掌短肌

 

促进腕、指、拇的运动(在腕指屈曲拇对掌时进行TE)

 

 

 

4.屈、外展、外旋、腕背屈、桡侧偏

 

UD2FUE

 

2-9

 

斜方肌、小圆肌、岗上肌、岗下肌、三角肌中部肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短胂肌、指总伸肌、小指固有伸肌、背侧骨间肌、蚓状肌、拇长伸肌、拇长屈肌、拇短伸肌、第一背侧骨间肌

 

促进运动控制的技巧阶段;增加运动从远端到近端发生的时间顺序的准确;促进对抗肌的逆转。(SRH)

 

 

 

5.屈,同收,外旋,肘伸直,前臂旋前,手张开(尺侧投掷)

 

UD1UT

(nlnar thrust)

 

 

 

除腕手肌外,余与D1E的相似。此模式与手张开的各肌有关

 

加强前锯肌、三角肌、二头肌、腕指伸肌

 

 

 

6.伸,内收,内旋,肘伸直,前臂旋前,手张开(桡侧投掷)

 

UD2RT

(Radial

thrust)

 

 

 

除腕手肌外,余与D2F的相似,此模式与手张开的各肌有关

 

同上,除此以外,此模式与偏瘫患者上肢的异常协同相近,可用此模式促进此协同

 

 

 

 

 

 

图3-2-7 上肢的UD1EUE模式说明同图3-2-2

 

 

 

 

 

图3-2-8 上肢的UD2FUE模式说明同图3-2-2

 

 

 

 

图3-2-9 上肢的UD2FUE模式说明同图3-2-2

 

 

 

 

 

图3-2-10 上肢的投掷型模式

 

 

A-尺侧投掷(Ulnar thrust)UD1UT

B-挠侧投掷(radial thrust)UD2RT

 

 

主要训练肌肉和目的见表2

 

 

3)下肢的运动模式 见图3-2-11~14及表3-2-7。

 

 

 

 

图3-2-11 下肢的UD1FLE 模式说明同图3-2-2

 

 

 

 

图3-2-12 下肢的UD1ELE模式说明同图3-2-2

 

 

 

 

图3-2-13 下肢的UD2FLE模式说明同图3-2-2

 

 

 

 

图3-2-14 下肢的UD2FLE模式说明同图3-2-2

 

 

表3-2-7 下肢运动模式示例

 

 

 

 

 

模式的名称

 

代号

 

图号

 

主要训练的肌肉

 

目的

 

 

 

下肢单侧

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.屈、骨收外旋、足背屈内翻

 

UD1FLE

 

2-11

 

腰大肌、腰小肌、骼肌、闭孔外肌、趾骨肌股、内收短肌、内收长肌、缝匠肌、股直肌内侧部、胫前肌、趾长伸肌、踇长伸肌、趾短伸肌踇、展肌、背侧骨间肌、蚓状肌

 

增加腘绳肌的延展性,增大直腿抬高的ROM(HR)

 

 

 

2.伸、外展旋内、足跖屈外翻

 

UD1ELE

 

2-12

 

臀中肌、臀小肌、股二头肌、腓肠肌外侧头比目鱼肌外侧部、腓骨长肌、趾长屈肌、趾短屈肌、踇短屈肌、趾母收肌、小趾短屈肌、跖方肌、跖骨间肌、蚓状肌

 

加强在方所有肌肉(SRH+RC)

 

 

 

3.屈、外展、内旋、足背屈外翻

 

UD2FLE

 

2-17

 

阔筋膜张肌、股直肌外侧部、趾长伸肌、踇长伸肌,腓骨短肌,趾短伸肌、小趾展肌、背侧骨间肌、蚓状肌

 

增加腘绳肌的延展性,增大直肠抬高的ROM(HR)

 

 

 

4.伸、内收、外旋,足跖屈内翻

 

UD2ELE

 

2-14

 

臀大肌,梨状肌,上孖肌、闭孔骨肌股方肌,内收大肌,半膜肌、半腱肌、跖肌,腓肠肌内侧头、比目鱼肌内部、胫后肌、趾长屈肌、趾母长屈肌、跖方肌、趾短屈肌、踇短屈肌、跖骨间肌、蚓状肌

 

增强左方所有肌(SRH+RC)

 

 

 

 

4)上肢的双侧运动模式 见图3-2-5中的左上图。

 

 

5)站位上进行的上躯干模式

上肢双侧模式中,肩、前臂和腕指的运动见表3-2-8。

 

 

表3-2-8 上肢双侧模式运动成分

 

 

 

 

 

 

D2F

 

A

 

D1F

 

 

 

 

 

屈曲(肩)

外旋

 

旋后

 

 

 

 

 

外展(肩)

D 伸腕

 

伸指

 

挠侧偏

 

内收(肩)

屈腕B

 

屈指

 

 

 

 

 

 

D1E

 

伸展(肩)

内旋

 

旋前 C

 

尺侧偏

 

 

D2E

 

 

 

 

表3-2-8中的A、B、C、D表示D2F由A及D的成分组成,D1F由A、B、的成分组成,D2F由B、C的成分组成。D1E由C、D的成分组成。

 

 

 

 

图3-2-15

上下肢的双侧运动模式及在站位上进行的上躯干模式

 

 

左上图-上肢双侧,右上图-下肢双侧

 

 

上肢双侧模式主要训练和加强的肌肉如表3-2-9。

 

 

表3-2-9 上肢双侧模式主要训练和加强的肌肉

 

 

 

 

 

D2F

 

D1F

 

 

 

斜方肌

 

前锯肌

 

 

 

中三角肌

 

前三角加

 

 

 

外回旋肌

 

外回旋肌

 

 

 

D1E

 

D2E

 

 

 

菱形肌

 

胸小肌

 

 

 

后三角肌

 

胸大肌胸骨部

 

 

 

内回旋肌

 

内回旋肌

 

 

 

 

6)下肢的双侧模式(见图3-2-15之B),下肢双侧模式已见于图3-2-15之B,运动成分见表3-2-10。

 

 

表3-2-10 下肢双侧模式的运动成分

 

 

 

 

 

D2F

 

A

 

D1F

 

 

 

 

 

屈曲(髋)

踝背屈

 

趾 伸

 

 

 

 

 

内收(髋)

D 内旋

 

外翻

 

 

内收(髋)

外旋 B

 

内翻

 

 

 

 

D1E

 

伸展(髋)

踝跖屈

 

趾屈

 

 

D2E

 

 

 

 

下肢双侧模式主要训练的肌肉如表3-2-11:

 

 

表3-2-11 下肢双侧模式主要训练和加强的肌肉

 

 

 

 

 

D2F

 

D1F

 

 

 

外侧躯干屈肌

 

下腹肌

 

 

 

阔筋膜张肌

 

骼腰肌

 

 

 

D1E

 

D2E

 

 

 

背伸肌

 

背伸肌

 

 

 

臀中肌

 

臀大肌

 

 

 

 

(3)手法技术

 

 

1)节律性发动(rhythmic initiation,RI)是先给患者进行数次被动运动,然后让患者利用病变轻的肢体或借助滑车、重锤等工具给患肢进行数次自主的辅助运动,再试让患者自已作主动运动,成功后可作轻的抗阻运动。RI对于帕金森综合征,较严重痉挛等难以发起运动的情况是有用的,RI有改善发起运动的能力。

 

 

2)节律性稳定(rhythmic stabilization.RS) RS是交替地使协同肌和对抗肌作等长收缩,是发展稳定性、刺激协同肌的活动和松弛对抗肌的手法。如要稳定颈肌,让患者坐直从侧方向患者施加阻力,让患者克服此阻力和2~3秒的等长收缩,然后迅速从相反方向施加阻力,让患者反向克服此阻力作等长收缩,如有必要还可从前后的方向按类似的方法进行。

 

 

此外,在ROM活动时有疼痛而又需加强肌力时,RS很合适,因不用改变ROM均可增加肌务。在等长收缩缺乏和稳定性也缺乏的共济失调病例中,RS也是适用的。因此RS有增强肌力、提高稳定生和协调性的作用。

 

 

3)反复收缩(repeated contraction.RC) RC是(Kabat)根据巴甫洛夫的在中枢神经传导通路上进行反复刺激、可使神经冲动的传导变得容易的理论提出方法。RS的目的是增强肌力和耐力,提高协调性和改善平衡。RC在三种肌无力状态中应用特别有效,现分述如下。

 

 

①肌力仅为Ⅰ、Ⅱ级的情况,此时随意发起运动有困难,可用快速成牵张激起肌肉收缩一旦能收缩立即施加阻力,反复进行如图3-2-16之A。

 

 

 

 

图3-2-16 三种类型的RC

 

 

A-虚张,快速牵张;B-实线,等张收缩

C-垂直锯齿线,等长收缩

 

 

要注意的是在肌力为Ⅰ、Ⅱ级时,往往对牵张不敏感,因此牵张要重复几次,同时加上强的口令。

 

 

②当有力为Ⅲ级及在整个ROM内力量均弱的情况,可在肌肉反复收缩到短范围时加上等张收缩,如图3-2-16B。

 

 

③当在ROM内肋力强度不均时,可在肌力减弱点(图中箭头处)增加一次等长收缩的方法如图3-2-16C。

 

 

4)挺住椝沙郏╤old relax HR)是将患者的肢体被动地移到ROM的受限点上,术者限制肢体和关节的活动,使患者作2~3秒的等长收缩,然后松驰,HR在因肌肉紧缩而致ROM受限时有用。例如腘绳肌紧张而限制了伸膝,可在受限点上让color="#ff0000">腘绳肌进行抗阻2~3秒的等长收缩,然后放松,往往可增大ROM,HR一般来说比被动ROM训练更有效。

 

 

5)收缩椝沙郏╟ontract relax,CR)CR与HR之不同点仅在于CR时不作等长收缩而作等张收缩,此技术同样可以增大ROM。有些学者发现HRT和CR不仅可使同侧的ROM增大,而且可使对侧的ROM也增大,并可防止肌萎缩。

 

 

6)慢逆转(slow reversal.SR)慢逆转是使对抗的两个肌群缓慢地地交替地作等张收缩,在逆转中没有间歇,若关节周围的肌肉不平衡、阻力

应先加在强的肌群上、阻力的强度应使患者能完最大范围的ROM运动。SR的作用是促进协同肌松弛对抗肌、增强协同肌的肌力、耐用力和协调协同和对抗肌之间的运动。其原理是利用Sherrington的相继诱导定律(low

of successive induction),即对抗肌收缩停止的瞬间,对协同肌有促进作用,具体应用时,如若促进上肢的屈曲、外展、外旋模式(UD2FUE)就要从其对抗的伸展、内收、内旋模式(UD2EUE)开始,来回3~10次、每次2~3秒,缓慢往复地进行,最后终止于UD2FUE上。

 

 

7)慢逆转椡ψ松弛(slow reversal hold relax,SRHR) SRHR是让患者主动运动到ROM中,因对抗肌紧张而受限的点上,先让对抗肌作等张收缩,然后是抗阻作等长收缩1~3秒,最后松弛,然后由协同肌作等张收缩,可反复进行、SRHR的作用是松弛对抗肌、促进协同肌,用于加强肌力和增大ROM。

 

 

8)慢逆转-挺住(low reversal hold,SRH) SRH是SR的变型、所不同的是在等张收缩之末加入2-3秒的等长收缩,然后再逆转、作用是增强肌力、促进协调肌、松驰对抗肌和提高关节的稳定性。

 

 

9)最大阻力(maximal resistance,MR) MR是对较强的肌群施加阻力,以使兴奋向较弱的肌群扩散,但需注意,所谓最大是相对的,一是不能大到患者收缩时发生震颤,二是施加的阻力不应使患者不能作最大范围的ROM运动。阻力施加是递增的,一般在ROM的1/3时达最大,并维持到最后。目的是增强肌力和耐力、改善强肌和弱肌的不平衡。进行ROM的时间不宜过长,否则有害。

 

 

10)强调时间顺序(timing for emphasis,TE)时间顺序(timing)是在任何运动中肌肉收缩的顺序,其目的是保证运动协调,这种顺序是由远端到近端的,如上肢用手取物,也有由近端到远端的,如下肢的迈步。强调时间顺序(TE)是在适当考虑时间顺序的条件下,重点对运动模式中较强的一部分(常为近端或远端的)施加最大的阻力(MR),以使兴奋向弱的部分扩散,促进模式中弱的成分。如在上肢的UD2EUE模式中,腕向桡侧是最强的部分,其他则较弱,此时可利用TE对腕施加足够的阻力限制其运动而让肩进行屈曲;又如在下肢中屈髋强而伸膝弱,对髋加阻力使其不能屈曲而做等长收缩,然后让膝作反复收缩(RC)。总之TE是在一种运动模式中,仅某一部分无力时,是一种有效的技术。

 

 

11)手法接触(manual contact,MC) Mc是理疗师通过深的、无痛性的与患者身体部分的手法接触、以刺激肌肉、肌腱和关节的传入感受器,当理疗师对患者进行各种治疗技术时,MC是同时存在的。

 

 

以上介绍了PNF中十余种手法技术、其余如牵张、关节牵线及压缩等无需细述。至于手法的技术的应用,可从两个方面叙述。

 

 

①从治疗需要考虑:

 

 

A:帮助帕金森病或痉挛严重的患者发起运动可用RI;

 

 

B:加强肌力可有SR、RC、RS;

 

 

C.增加关节稳定性可用RS;

 

 

D.促进肌肉松弛可用HR、CR、RS;

 

 

E.改善协调性:在因部分肌肉无力引起的不协调中,SR最有效;

 

 

F.在肢体运动模式中,如有一部分肌力弱可用TE。

 

 

②从运动控制四阶段的要求出发,对运动有良好的控制,需经历四个阶段,各阶段训练中适用的技术如下:

 

 

A.活动度(mobility):可用RI、RC帮助发启运动、可用RI、HR、CR、RS以增大ROM。

 

 

B.稳定性(stability):可用RS、SRH;

 

 

C.受控的活动(controlled mobility):可用RS、SRH、RC、TE;

 

 

D:技巧(skill):可用SR、TE、RC、SRH、TE。

 

 

3.注意事项

 

 

(1)PNF目前多用于骨科、运动创伤、周围神经损伤等疾患,但急性的骨病、外科疾患一般不宜应用。

 

 

(2)PNF中由于大量采用了抗阻的运动形式,因此在脑卒中后偏瘫、颅脑损伤后,小儿脑瘫、多发性硬化等中枢性疾病引起的功能障碍中,在抗阻运动诱发痉挛或联合反应时,不能应用,但在随意运动已恢复、抗阻运动不引起任何痉挛和联合反应时则可应用。

 

 

(3)在中枢神经系统疾患引起运动障碍中,早期就可应用PNF中的RI技术的是帕金森综合征。

 

 

4.目前对PNF的评价

 

 

(1)肯定的

 

 

1)认为此法最精确地应用了真正的本体感刺激。

 

 

2)HR确比被动运动更能迅速地增大因肌肉紧缩而受限的ROM。

 

 

3)促进性运动模式确能加快肌肉的反应。

 

 

4)CR与HR能增大同侧的SLR,但CR还能增大对侧的SLR,对防止双侧的肌萎缩有效。

 

 

5)PNF确能增加肩、躯干和O绳肌的柔软性。

 

 

6)PNF能提高脊髓的兴奋性。

 

 

7)牵引膝关节可以促进股外侧肌。

 

 

8)压缩关节可一过性的提高脊髓α运动神经元的兴奋性。

 

 

(2)否定的

 

 

1)让较健康的肌肉强收缩,通过兴奋的扩张,促进病肌的所谓溢流(overflow)的说法是论据不足的。

 

 

2)对角型活动对股四头肌没有促进作用。

 

 

3)Magnus等的理论已不再为当今的神经生理学家所接受。

 

 

(二)Bobath疗法

 

 

Bobath疗法是目前治疗脑卒中和脑性瘫痪后运动功能障碍的主要运动疗法之一。在这种方法中,主张利用Bobath本人所研究的反射抑制性运动模式(reflex

inhibiting pattern RIP),抑制异常的姿势和运动,然后通过头、肩胛、骨盆等所谓的关键点(Key

point,KP),引出平衡、翻正、防护等反应,引起运动和巩固RIP的疗效,在痉挛等高肌张力状态消失之后,采用触觉和本体感刺激,以进一步促进运动功能恢复的一种运动疗法。

 

 

由于在这种方法中,一方面强调按运动正常发育顺序进行训练,另一方,在小儿身上应用时,主张先找出小儿运动发育停止的点,并从此点出发促进其运动发育,以弥合患儿和正常儿之间的差距,故又称为神经发育疗法(neurodevelopmental

therapy. NDT)。

 

 

1.有关的神经生理和病理学基础知识

 

 

(1)姿势反射 Bobath认为在分析中枢神经疾患引起的运动功能障碍时,对姿势反射进行研究和分析很重要,因姿势反射能保持人体的正常姿势、以便顺利地进行各种运动,而姿势反射始终受中枢神经系统的控制。一般认为姿势反射多出现在幼年时期,是一些原始的反射,随着年龄的增长逐步消失,代之以发育成熟的各种精细动作。但在成人中当中枢神经系统有疾病时,因对其失去控制而再度出现出来。在Bobath疗法中常提到一些姿势反射的名称、受控于中枢神经系统的水平、出生后出现的时间久暂、检查时的方法和应用的反应等、已列于表3-2-12中。这些反射应当存在的时候不存在,或应消失的时候不消失,均应视为

不正常。

 

 

表3-2-12

一些反应和姿势反射的水平、存在时间和检查方法

 

 

 

 

 

水平

 

反射(存在时间)

 

检查姿势

 

刺激

 

反应

 

 

 

一、脊髓(spinal)

 

 

1.交叉伸展

(出生至2月)

 

被检侧下肢伸、对侧下肢屈曲

 

被检侧下肢被动屈曲

 

对侧下肢伸展

 

 

 

2.交叉屈曲

(出生至2月)

 

两下肢伸直

 

屈侧下肢

 

另一侧下肢也屈曲

 

 

 

3.伸肌挺伸

(extensor thrust)

 

(出生至2月)

 

仰卧、头中位

一腿伸、一腿屈曲

 

屈小腿和足底

 

不能控制也伸腿

 

 

 

4.屈肌回撤

(flexor withdrawal)

 

(出生至2月)

 

仰卧、头中位

双腿伸

 

足底

 

受刺激腿不能控制屈曲

 

 

 

二、脑干

(brain stem)

 

1.颈张力反射

(tonic neck reflex,TNR)

 

(出生后4~6月至8~12月)

 

手膝站位

 

前屈头

后伸头

 

上肢屈肌张力上升

下肢伸肌张力上升

 

上肢伸肌张力上升

 

下肢屈肌张力上升