眼科检查

第一节 视功能检查   第二节  眼部检查    第三节 眼的特殊检查

  在开始检查以前,应先询问病史,检查外眼时,可借助自然光线作一般视诊检查,再利用集合光线(斜照法)检查。眼底检查在暗室进行。必要时进一步作特殊检查。

第一节 视功能检查

  一、中心视力检查

  中心视力简称视力(vision),即视敏度(visual acuity),是指黄斑部中心凹的视力功能,也就是眼分辨得出小目标物的能力。视力的好坏是衡量眼机能是否正常的尺度,也是分析病情的重要依据。

  视角原理:测量视力是用视力表上的字形作为标准,每个字形的构造都是根据视角来计算的。视角是指由目标物两端发出的两条光线射向内节 点(此节 点位于晶体后部,射入眼内光线通过节 点,不发生屈折)时相交所夹的角。视网膜能辨认某一物体(或更具体地说区分两个点)时,必须在眼内形成一定的视角。正常眼能辨别最小物体(或区分最近的两个点)的视角叫最小视角,大多数正常眼的最小视角为一分角。

  实验证明,正常人在0.5~1分视角下看清物体时,其在视网膜上的物象约等于0.002~0.004毫米,大致相当于锥体的直径。由此推知,分辨两个点在视网膜上单独存在的主要条件是两个感光单位(锥体)的兴奋,而在这两个锥体间至少要被一个不兴奋的锥体所隔开。如果点的象落在邻近两个锥体时,这个象就会重合而不能分辨了(图2-1)

图2-1 一分视角

  根据上述原理,各种视力表的标记都是一分视角的五倍(五分视角)作为面积而制成的。规定线条的宽度、缺口与大小都是一分视角。如国际标准视力表及标准对数视力表上“E”形字的线条宽度和线条间距,Landolt氏视力表上“C”形字的线条与缺口大小都为一分角。视力表上的大小标记是在五分视角下,依据距离眼的远近分别制定的,如国际标准视力表上端最大标记(0.1行)是在五分视角下,50米距离制定的,第十行标记(1.0行)是在五分视角下,五米距离制定的,其他各行也都在五分视角下依不同距离而制定的(图2-2)。

  (一)远视力检查法

  1.安装视力表的注意事项

  (1)表面须清洁平整。

  (2)表的高度以表上1.0视力(对数视力表上5.0)的标记与被检查的眼等高为准。

图2-2 视力表E字与五分视角的关系

  (3)表上必须有适当、均匀、固定不变的照明度,一般为400~1000Lux,且必须避免由侧方照来的光线,及直接照射到被检者眼部的光线。阴晴不定的自然光线亦不适宜,以免引起不准确的检查结果。

  (4)表与被检者的距离必须正确固定,国内有国际标准视力表及Landolt氏视力表,患者距表为5米。如室内距离不够5米长时,则在2.5米处置一平面镜来反射视力表。此时最小一行标记应稍高过被检者头顶。

  2.检查与记录方法

  (1)检查前应向被检者说明正确观察视力表的方法。

  (2)两眼分别检查,先查右眼,后查左眼。查一眼时,须以遮眼板将另一眼完全遮住。但注意勿压迫眼球。

  (3)检查时,让被检者先看清最大一行标记,如能辨认,则自上而下,由大至小,逐级将较小标记指给被检者看,直至查出能清楚辨认的最小一行标记。如估计患者视力尚佳,则不必由最大一行标记查起,可酌情由较小字行开始。

  国际标准视力表上各行标记的一侧,均注明有在5米距离看清楚该行时所代表的视力。检查时,如果被检者仅能辨认表上最大的“0.1”行E字缺口方向,就记录视力为“0.1”;如果能辨认“0.2”行E字缺口方向,、则记录为“0.2”;如此类推。能认清“1.0”行或更小的行次者,即为正常视力。

  检查时倘若对某行标记部分能够看对,部分认不出,如“0.8”行有三个字不能辨认,则记录“0.8-3”,如该行只能认出三个字,则记录为“0.7+3”,余类推。

  若视力不及1.0者,应作针孔视力检查,即让被检者通过一个具有~-2mm圆孔黑片,再查视力,如针孔视力有增进,则表示有屈光不正存在。

  (4)如被检者在5米距离外不能辩认出表上任何字标时,可让被检者走近视力表,直到能辨认表上“0.1”行标记为止。此时的计算方法为:视力=0.1×被检者所在距离(米)/5(米).举例;如4米处能认出则记录“0.08”(0.1×4/5=0.08);同样如在2米处认出,则为 “0.04”(0.1×2/5=0.04 )。

  (5)如被检者在1米处尚不能看清“0.1”行标记,则让其背光数医生手指,记录能清的最远距离,例如在30cm 处能看清指数,则记录为“30cm指数”或“CF/30cm”。如果将医生手指移至最近距离仍不能辨认指数,可让其辨认是否有手在眼前摇动,记录其能看清手动的最远距离,如在10cm 处可以看到,即记录为“HM/10cm”。

  (6)对于不能辨认眼前手动的被检者,应测验有无光感。光感的检查是在5米长的暗室内进行,先用手巾或手指遮盖一眼,不得透光。检者持一烛光或手电在被检者的眼前方,时亮时灭,让其辨认是否有光。如5米处不能辩认时,将光移近,记录能够辨认光感的最远距离。无光感者说明视力消失,临床上记录为“无光感”。

  有光感者,为进一步了解视网膜机能,尚须检查光定位,方法是嘱被检者注视正前方,在眼前1米远处,分别将烛光置于正前上、中、下,颞侧上、中、下,鼻侧上、中、下共9个方向,嘱被检者指出烛光的方向,并记录之,能辨明者记“+”,不能辩出者记“-”

  其记录法为,并注明眼别鼻、颞侧。

  3.标准对数视力表

  据我国卫生部1989年规定,《标准对数视力表》于1990年5月1起在全国实施,本表优点是可以进行视力比较、视力平均及视力统计。

  (1)主要设计标准:以三划等长的E字作为标准视标,检查距离5米,1分视角作为正常视力标准(记5.0)。视力记录采用5分记录法(许氏法)。

  (2)视力表的安装要求和检查方法,与国际标准视力表基本相同。

  (3)5分记录法;用0~5分表示视力的等级。0分表示无光感;1分表示有光感;2分表示手动;3分表50cm 手动;3.0~3.9可用走近法测出(表2--1);4.0~5.3为视力表置5米处可测得视力范围。5.0为正常视力。记录时,将被检眼所看到的最小一行视标的视力按5分记录法记录。也可把小数记录附在后面如5.1(1.2)。

表2-1 对数视力表3.0--3.9的测定

走近距离(米) 4 3 2.5 1.5 1.2 1.0 0.8 0.6 0.5
视 力 3.9 3.8 3.7 3.6 3.5 3.4 3.3  3.2 3.1 3.0

  (二)近视力检查法

  现在我国比较通用的近视力表是耶格(Jaeger)近视力表和标准视力表(许广第)。前者表上有大小不同的8行字,每行字的侧面有号数,后者式样同远视力表(国际视力表)。检查时光源照在表上,但应避免反光,让被检者手持近视力表放在眼前,随便前后移动,直到找出自己能看到的最小号字。若能看清1号字或1.0时,则让其渐渐移近,直到字迹开始模糊。在尚未模糊以前能看清之处,为近点,近点与角膜之距离即为近点距离,记录时以厘米为单位,例如J1/10厘米或1.0/10厘米,若看不清1号字或1.0,只记录其看到的最小字号,不再测量其距离。

  二、视野及暗点检查法

  视野(visual field):当一眼注视一目标时,除了看清这个注视目标处,同时还能看到周围一定范围内的物体,这个空间范围,叫做视野。它反映黄斑部以外整个视网膜的功能。对劳动、学习和生活都有很大的影响。临床上视野检查对于许多眼病及某些视觉传导路疾患的诊断有重要意义。

  正常单眼视野的范围:颞侧约90°以上,下方约70°,鼻侧约65°,上方约55°(后两者由于受鼻梁和上眼睑的影响)。各种颜色视野范围并不一致,白色最大,兰色次之,红色又次之,绿色最小,两眼同时注视时,大部分视野是互相重叠的(图2-3)。

图2-3正常视野图(左眼)

  暗点(scoloma):在视野范围内某一孤立的、不能看见的区域,称为暗点。暗点有两种:一种为生理性,称生理盲点,乃是视盘投射在视野上所表现的一个暗点,位于注视点颞侧15°处,,呈竖椭圆形,垂看径7.5°,横径5.5°。另一种为病理性暗点,又可分为阳性和阴性两种。前者自己可以观察到;后者则不能,仅在检查时发现。根据暗点的程度,又可分相对性和绝对性两种,前者能辨别白色视标,但不能准确辨别各种颜色视标;后者根本看不见任何视标。这两种病理性暗点,均系相应部位的眼底或视路疾病所致。

  (一)视野检查法

  视野检查法分动态与静态检查。一般视野检查属动态,是利用运动着的视标测定相等灵敏度的各点,所连之线称等视线,记录视野的周边轮廓。静态检查则是测定一子午线上各点的光灵敏度阈值,连成曲线以得出视野缺损的深度概念。

  1.面对面法(对比法):简单易行,但准确性较差。被检者相对而坐,相距约50cm ,两眼分别检查。检查右眼时,让被检查者用眼罩遮盖左眼,检者闭合右眼,两人相互注视,眼球不能转动。然后检者伸出不断摆动的食、中二指,在被检者与检者的中间同等距离处,分别在上、下、内、外、左上、左下、右上、右下等八个方向,由周边向中心缓慢移动,如果两人同时见到手指,说明被检者的视野是正常的;如果被检者比检者发现手指,则说明被检者视野小于正常。由此检者根据自己的视野(必须是正常的)对比出被检者视野的大概情况。

  2.周边视野计检查法(perimetry):视野计形式多样。主要的差别在于背景的形状与视标出现的方式。近年来,一些视野计上已配有电子计算机,可对视野作自动定量的记录。

  (1)弧形视野计检查法:有简易型与投射型两种。主要用于检查周边视野,属动态检查。方法是:在自然光线或人工照明下进行,被检者坐于视野计前,下颏固定于颏架上,受检眼正对视野计中心,注视视野计弧上零度处的白色固定目标,另一眼用眼罩遮盖。视野计为180°的弧形,半径为330mm,选用适宜的视标(常用的直径为3或5mm),从圆弧周边向中心缓慢移动。嘱被检者刚一发现视标或辨出颜色时,立即告知。将此时视标在弧上的位置记录在周边视野表上。将圆弧转动30°后再查,如此每隔30°检查一次,直到圆弧转动一圈,最后把各点连接起来,就是该眼的视野范围。一般常检查白色及红色视野。

  (2)Goldmann视野计;背景为半径330mm的半球,用六个可随意选用的不同大小光点作视标,光点的亮度可以调节 ,可用来作动态与静态检查。动态检查基本上同弧形视野计法。静态检查是指在经动态检查法中的可疑或查得的缺损部位所在子午线上,每隔2°~10°检查一点,将视野计上的光点视标调到正常人看不见的弱亮度,显示一秒钟,若被检眼也看不到,则间隔3秒钟后再用强一级的亮度显示,依次逐步增加,直到被检眼看见,记录此时所用的光强度,然后用座标记录或将各点连成曲线。由此对视野缺损得出一深度概念,亦即视野的立体检查。不少学者报告,静态视野检查比动态检查有一定的优越性,对一些视网膜变性、黄斑病变、视神经炎等,能查出用一般方法不能查出的视野改变。

  (二)暗点

  1.平面视野计法(campimetry):用来检查30°以内视野有无异常,主要检查有无病理性暗点。在自然光线下或人工照明下进行。受检者坐在用黑色呢绒制成的平面视野屏前1米处,将下颏固定于颏架上,被检眼注视平面视野计中心的白色固定目标点,另一眼用眼罩遮盖,用适宜的视标(常用直径为2mm),先查出生理盲点的位置和大小,然后在各子午线上由中心到周边,或由周边向中心缓慢移动视标,并在移动中均匀地与进行方向做垂直的轻微摆动,让受检者说出何处看到视标变形、变色或消失,用黑色大头针在视野屏上作出记号。发现暗点后,要围绕此处反复检查,标出其界限,最后把结果描记于平面视野表上。检查时,如查不出生理盲点,则表示检查方法不正确或病员对检查方法还不了解(图2—4)。

  2.小方格表(Amsler)法:用以检查中心视野,特别是检查黄斑部早期病变的一种精确方法。它是由一个10cm 见方的黑纸板用白色线条(也可在纸上用黑线)划成5mm见方的小方格,中央划一小点作注视固定点(也可在整个表上划两条对角线,使之在中心固定点处相交,以便有中心暗点的病员固视之用)。检查距离为30cm ,使得每一小格的视角为 1°,而整个表在眼底的形象占据整个黄斑部及其周围的小部分。检查前不应扩瞳或作眼底检查。检查时应询问被检者,能否看清整个表,有些小方格是否感到似有纱幕遮盖,线条是否变色、变形(弯曲或粗细不匀),小方格是否正方形,是否变大变小。并让被检者直接在小格上用铅笔描出弯曲变形的形态,借以判断视网膜黄斑部有无病变及其大致的范围(图2-5)。

  三、色觉检查

  正常人能辨别各种颜色,凡不能准确辨别各种颜色者为色觉障碍。临床上按色觉障碍的程度不同,可分为色盲与色弱。色盲中以红绿色盲较为多见,兰色盲及全色盲较少见。色弱者主要表现辨色能力迟钝或易于疲劳,是一种轻度色觉障碍。

图2-4 平面视野计记录表(左眼)

图2-5 小方格检查表

  色盲有先天性及后天性两种,先天性者由遗传而来,后天性者为视网膜或视神经等疾病所致。偶见于服药之后,如内服山道年可以发生黄视,注射洋地黄可以发生兰视。我国先天性色盲的发生率,男性约5.14%,女性约为0.73%。

  色觉是视器的重要功能之一,色觉功能的好坏,对要求辨色力的工作具有一定的影响。而对国防军事、尢其是特种兵具有重要意义。如在空军航空兵中,必须辨别各种颜色的信号。为此,在选兵时色觉检查被列为重要的检查项目之一。

  色觉检查方法较多,现多采用假同色表(色盲本)检查法。常用的国外有石原忍氏、司狄林(Stilling氏)及拉布金(pao KNH)等表,国内亦有俞自萍等检查表,通常采用其中一种检查,遇有疑问时,可有其它表来对照。

  检查时,将色盲本置于明亮的自然光线下(但阳光不得直接照射在色盲本上),距离被检者70cm ,让被检者迅速读出色盲本上的数字或图形,每图不得超过10秒钟。按色盲本所附的说明,判定是否正确,是哪一种色盲或色弱。

  色觉检查的其它方法,有彩色绒线团挑选法、FM-100色彩试验、D-15色盘试验以及色觉镜等。

  四、暗适应检查

  视网膜对弱光的感受性是由杆体细胞决定的,随照明的强度而变化。当一个人由明处进入暗处时,在最初的一瞬间一无所见,以后由于杆体细胞内视紫红质的再合成,视网膜对弱光的敏感度逐渐增强,才能看到一些东西,这个过程叫暗适应(dark adaptation)临床上甲种维生素缺乏、青光眼、某些视网膜及视神经疾患,均可使视网膜感光的敏感度下降。

  暗适应与夜间或黄昏时的弱光下视力直接有关。暗适应能力减退或障碍的人(夜盲患者),弱光下视力极差,行动困难,使得夜间工作受到影响甚至无法进行。对于部队将影响夜间执勤、行军、打仗、飞行等任务完成。因此暗适应检查,不论在临床上或军事上,都有重要的意义。

  精确的暗适应检查,应用特制的仪器——暗适应计。简易的检查方法是让被检者与检者一起进入暗室,在微弱的光亮下,同时观察一个视力表或一块夜光表,比较被检者与检者(正常暗适应)能看到视力表上字标或夜光表上钟点的时间,以推断被检者的暗适应是否正常。

  五、深经觉检查

  深度觉(depth perception)又称深径觉,是用眼来辨别物体的空间方位、深度、凸凹等相对位置的能力。对于高空作业等许多工作,尤其对飞行员来讲,深度觉是重要的项目之一。

  检查用拉杆法,即用哈一多(Howord-Dolman)深度计检查或立体视图法。

第二节  眼部检查

  一、检查程序及各项内容要领

  眼的一般检查,应当有系统地先右后左,由外向内,按顺序进行,才不致于遗漏重要的体征。也应具体情况具体对待。对有穿破伤或深层角膜溃疡的眼,切忌压迫眼球(如翻眼睑等),以免加重损伤;对疼痛较重或刺激症状较明显而主要诊断已经明确者,可先做处理,待症状缓解后再做进一步检查;如果诊断尚未明确,可滴0.5%卡因液1~2次,在表面麻醉下进行检查,对小儿患者,一般不要强调系统检查,一些必要的但又带有不适感的检查或操作,如翻眼睑等,应放在最后。

  兹将具体的检查程序与内容要领分别叙述如下:

  一、视力:远视力(包括小孔视力)、近视力、以及戴镜远、近视力。记录时,先记右眼,后记左眼。

  二、眼睑:注意皮肤颜色,有无炎症、水肿、皮疹、包块、压痛或捻发音;睑缘或眦部糜烂,有无内翻、外翻、倒睫、下垂、闭合不全;两侧睑裂大小是否对称,眉毛及睫毛有无脱落、变色;耳前淋巴结有无肿痛;并注意两侧眼睑是否对称,眶缘有无损伤,眶内有无肿块。

  三、眼球:有无增大、变小、突出、内陷、偏斜、震颤、各方向转动有无受限制情况。

  四、泪器:泪小点位置是否正常、有无闭塞,泪囊部有无红肿、压痛、挤压泪囊部有无分泌物排出,其性质如何?泪腺区有无红肿、硬块、压痛。

  五、结合膜:有无充血,是何类型?球结膜有无水肿、干燥、血管异常、结膜下出血或色素斑,结膜囊内有无异物或分泌物,属何性质?睑结膜血管是否清晰,有无乳头肥大,滤泡增生,瘢痕形成或睑球粘连。

  六、巩膜:注意颜色,有无充血、色素、结节 状隆起、压痛。

  七、角膜:注意其大小、形状及弯曲度,是否透明、光滑,如有混浊应观察其厚薄、颜色、部位、大小、形态、深浅及是否浅色,有无浅、深层新生血管,感觉是否正常。

  八、前房:注意深浅,房水有无混浊,有无积脓或积血。

  九、虹膜:纹理是否清楚,颜色是否正常,有无新生血管、结节 、震颤、有无撕裂、穿孔或异物,与角膜或晶体有无粘连,睫状体部有无压痛。

  十、瞳孔:注意大小、形状、位置、两侧是否对称,对光反射是否灵敏,有无闭锁、膜闭或残存的瞳孔膜。

  十一、晶体:是否透明,位置是否正常,如有混浊要注意部位、形状、颜色、范围及程度。

  十二、玻璃体:是否透明,如有混浊应注意其性质、形状、大小、位置、程度、活动度,有无纤维增殖、新生血管。

  十三、眼底:

  (一)视神经乳头:注意其形态、大小、颜色、境界、血管状况,杯盘比例,有无缺损,有无隆起或病理性凹陷(均以屈光度数表示,屈光度相差3D约相当高起或陷下1mm)。

  (二)视网膜血管:血管走行状态,有无扭曲、怒张、闭塞或搏动,有无微血管瘤,动脉管壁之反光度,管腔大小、动静脉之比例及交叉处情况,管壁有无白鞘。

  (三)黄斑部:黄斑部中心凹光反射及附近情况,有无水肿、渗出物、出血、色素、裂洞或囊样变性。

  (四)视网膜:颜色是否透露脉络膜,有无水肿、渗出、出血、游离色素、萎缩、瘢痕、新生物、新生血管和脱离(均需注意形状、大小、部位)。

  小儿检查法:检查者与家长对面而坐,小儿平卧于家长膝上,家长用两肘夹住小儿两腿,用手按住小儿两臂,检查者用两膝固定小儿头部,不让乱动,即可进行检查。

  二、眼科常用检查法

  (一)翻眼睑法

  检查睑结膜和穹窿结膜时,须翻转眼睑。翻下睑比较容易,有拇指或食指将下睑往下牵拉,同时让被检者向上看,下睑结膜即可以完全露出。(图2--6)翻上睑的方法有二。单手法:较常用,先嘱被检查者向下看,将食指放在上睑部的眉下凹处,拇指放在睑板前面靠近睑缘,然后两指夹住眼睑皮肤等软组织,在把眼睑向前下方牵拉的同时,食指轻轻下压,拇指将眼睑向上捻转,上睑即被翻转。此法只用一手操作,简便而较易。(图2--7)双手法。让被检者向下看,以一手的拇指和食指夹住眼睑中央处的睫毛和睑缘皮肤,向前下方牵引,以另一手的食指置于眉下凹处,当牵引睫毛和睑缘向前向上翻时,眉下凹处手指向下稍压迫眼睑即被翻转。如用此法不能翻转上睑,可用玻璃棒或探针以代替眉下凹处的手指,就易于翻转。(图2--8)检查穹窿部结膜时,于上睑翻转后,拇指将睑缘压在眶缘上并向上牵引,同时嘱被检者用力向下注视,并以另一手指在下睑部轻轻向上推挤眼球,上穹窿部即可完全露出。对有角膜溃疡及眼球穿孔伤的病员,切忌压迫眼球,以免造成更大的损伤。

图2-6 下睑翻转移法

图2-7 单手上睑翻转法

图2-8 双手上睑翻转法

  (二)泪道检查法

  ①荧光素试验:先放一小棉片在受检眼同侧鼻腔下鼻道处,滴1%荧光素或2%红汞溶液等其他有色溶液在结膜囊内,经过1/2--2分分钟,如有色溶液在结膜囊内消失,则证明泪小管机能正常。如经过2--5分钟,该溶液仍留在结膜囊内,且于压迫泪囊部时,无上述溶液逆流而出,则证明泪小管闭塞不通。如滴荧光素5分钟内,下鼻道处棉片染上颜色,证明泪道通畅,如棉片的染色出现较晚或一直未被染色,则应考虑泪道狭窄或不通。滴用荧光素等有色溶液时,注意勿污染被检者衣服。

  ②泪道冲洗试验:用于判断泪道是否通畅及了解泪道阴塞的部位和性质。

  方法是用小棉签蘸0.5~1%的卡因溶液放于内眦部,嘱被检者闭眼夹住,3~5分钟后取下,以麻醉泪小点,将盛有5~10ml生理盐水的注射器安上一泪道冲洗针头(用6号或26号针头磨钝,稍加弯曲即成),垂直插入下或上泪小点,约1.5~2mm深,随之慢慢把针头转为水平,沿泪小管缓慢伸入,碰到骨壁后稍向后退一点,固定针头徐徐注入生理盐水。泪道通畅时,注射进无阻力,液体全部流到鼻腔或咽部;部分泪道狭窄者,一部分液体流到鼻腔或咽部,另一部分自上泪点返流,而且阻力较大;泪道阻塞者,液体全部自上下泪小点返流。如返流液带有粘液或脓性分泌物,证明是慢性泪囊炎。(图2--9)

图 2-9 泪道冲洗

  如泪小点过小,应先用泪点扩张器加以扩大。方法是:表面麻醉后,将泪点扩张器垂直放在泪小点,轻轻旋转,使之插入泪小点,再进入泪小管以达到扩张的目的,然后再行泪道冲洗。(图2--10)

图2-10 泪小点扩张术

  ③X造影法:为进一步了解泪道的形状,闭塞及狭窄的部位,泪囊大小等,可行泪道X线造影。造影剂多用碘化油,亦可用75%泛影葡胺。

  三、斜照法及斜照配合放大镜检查法

  斜照法是右手持聚光电筒从病员的侧面照射被检眼,左手的拇指和食指分开上下眼睑,以便检查结膜、角膜、前房、虹膜、晶体等。

  斜照法配合放大镜检查法:检者右手拿聚光电筒,从侧面集光于所要检查的部位,左手拇指和食指拿一个约10倍的放大镜,中指轻轻牵引上睑,无名指可向下牵拉下睑以开大睑裂。检者的眼睛靠近放大镜,同时调整放大镜与受检眼的距离,就能清楚地看到所要检查部位,例如角膜异物、血管翳及角膜后沉降物等,如果检查者改戴双目放大镜,操作就比较简易了。

  四、荧光素染色法

  角膜、结膜上皮损伤或有溃疡时,可被荧光素染色,方法是点无菌的1%荧光素液于结膜囊内,然后用生理盐水冲洗,亦可用玻璃棒蘸少量药液于结膜囊内,进行观察。此时可见角膜、结膜破损处有嫩绿色着色,上皮完整处不染色。如有角膜瘘,点荧光素后作轻压眼球,可见角膜表面布满黄绿色荧光素,而在瘘管处则有液体流出,状如清泉外流。操作时注意勿污染被检者面部及衣服。由于荧光素易被细菌污染,近来主张改用消毒荧光素滤纸,使用时将其一端用生理盐水浸湿后,与结膜相接触,泪液呈黄绿色,角膜损伤处染色。

  五、角膜知觉检查法

  用以检查角膜感觉是否正常。如当发现有角膜炎或溃疡而无显著刺激症状时,应做角膜知觉检查,以确定三叉神经有无机能减低或麻痹症状。方法是将一块消毒棉花搓成尖形条,用其尖端从眼的侧面或下方轻触角膜表面,如果知觉正常,就会立即发生反射性瞬目运动;如反射迟钝,即为知觉减退;如果无何反应,则为完全麻痹,并应同时检查另眼作比较。

  六、裂隙灯显微镜检查法

  裂隙灯活体显微镜,简称裂隙灯,是由光源投射系统和光学放大系统组成,为眼科常用的光学仪器。它是以集中光源照亮检查部位,便与黑暗的周围部呈现强烈的对比,再和双目显微放大镜相互配合,不仅能使表浅的病变观察得十分清楚,并且可以利用细隙光带,通过眼球各部的透明组织,形成一系列“光学切面”,使屈光间质的不同层次、甚至深部组织的微小病变也清楚地显示出来。在双目显微镜的放大下,目标有立体感,增加了检查的精确性。因此,裂隙灯检查在眼科临床工作中占有重要的地位。

  检查在暗室进行。首先调整病人的坐位,让病人的下颌搁在托架上,前额与托架上面的横档紧贴,调节 下颏托架的高低,使睑裂和显微镜相一致。双眼要自然睁开,向前平视。光源投射方向一般与显微镜观察方向呈30~50°角,光线越窄,切面越细,层次越分明。反之,光线越宽,局部照明度虽然增强了,但层次反而不及细隙光带清楚。为了使目标清晰,检查时通常都是将投射光的焦点和显微镜的焦点同时集中在需要检查的部位上,在作特别检查时(如侧照法,后照法等),则两者间的关系必须另行调整。如需检查晶状体周边部、玻璃体或眼底时,应事先将瞳孔充分放大,光源与显微镜的角度应降至30°以下,显微镜随焦点自前向后移动,被检查的部位可从角膜一直到达眼底。但在检查后部玻璃体、视网膜以及眼底周边部时,如果加用前置镜或三面镜,光线射入角应减少至5~13°或更小。

  三面镜又名三面反射接触镜,有三个反射面,此镜的中央部分(a)可供检查黄斑部周围30°以内的眼底,三个反射镜面的倾斜度各不相同,镜面(b)与前方平面呈75°倾斜角,可供检查30°至赤道部的眼底;镜面(c)成67°倾斜角,可供检查赤道部至周边部眼底;镜面(d)成59°倾斜角,可供检查前房角和锯齿缘。放置方法是先在被检眼滴0.5%的卡因2~3次,然后把已清洗、消毒的三面镜安放在被检眼上,安装方法同前房角镜使用法(见下节 )。三面镜中看到的眼底是代表对侧的部位。例如镜面在上方看到的是下方眼底,但此时左右关系不变;镜面在右侧,看到的是左侧的眼底,此时其上下的关系不变。如将三面镜顺序旋转则可看到眼底全部。三面镜检查可观察周边部眼底,鉴别出血、囊样变性和视网膜裂孔。压陷接触镜是由三面镜和锯齿缘部巩膜压迫器联合构成,主要使用59°的镜面,利用压迫器在锯齿缘附近向眼球中心压迫,使眼球壁向内突起,可以在瞳孔极度扩大的情况下检查眼底锯齿缘附近的视网膜、锯齿缘、睫状体和玻璃体基部。(图2-11)

图2-11 三面接触镜

  七、前房角镜检查法

  前房角镜(gonioscope)有直接(折射式)和间接(反射式)两型。间接型可借助裂隙灯显微镜照明并放大,使房角结构清晰可见,已广泛应用,使用时与一般裂隙灯检查方法相同。(图2--12,2--13)

图2-12 直接房角镜(折射式)

图2-13间接房角镜(反射式)

  使用前应将前房角接触镜用肥皂水洗净,清水冲洗,拭干后浸于1:6000升汞液中15~30分钟待用。安放时,先在结膜囊内滴0.5%的卡因2~3次,令患者眼向下看,检查者把患眼的上睑向上提起,将盛满1%甲基纤维素或生理盐水的接触镜安放在结膜囊内,令患者双眼轻轻紧闭,以防脱落,使用时镜面与角膜空隙内不许有气泡,方能保持一个完整的屈光间质,有利于检查。

  正常前房角镜所见:

  1、房角前壁

  (1)前界线,即Schwalbe ,是一条灰白色发亮略突起的细线条,为后弹力层止端,也是角膜与小梁的分界线。

  (2)小梁网(trabecular meshwork)亦称滤帘,是一条较宽的浅灰色透明带,随着年龄的增加,透明度降低,呈白色、黄色或深棕色,它的后中部可隐约透见巩膜静脉窦,其上常有色素附着,是房水排出的主要区域。

  (3)巩膜突,是紧接小梁网之后的一条极窄的黄白色带。也是前壁的终点。

  2.房角后壁:为虹膜根部,是衡量前房角宽窄的主要标志。如虹膜根部位置靠前,虹膜末卷隆起,则房角后半部的结构都被阴挡而看不见,房角就窄。反之,虹膜平坦,位置靠后,房角隐窝就能清楚显示。

  3.房角隐窝又称睫状体带,介于巩膜突与虹膜根部之间,由睫状体前端的构成,为一条灰黑色带。有时可见到一些棕黄色树枝状分叉条索,横跨在房角隐窝的前面,称为梳状韧带。这是哺乳动物的残遗组织,不影响房水排出。

  检查前房角时先作静态(原位状态)的观察,以区分其宽窄。病人两眼向前方平视,前房角镜放在角膜正中位置,不施加压力,这样就能准确地看到房角的本来状态。窄角者可用动态观察,就是嘱病人稍向某一方向注视,并将前房角镜略倾斜,使房角的结构尽强能地看清楚,以区分窄角的等级。检查时先把房角镜的反射镜置于上方,观察下方房角,然后将裂隙灯光及镜面横向或垂直移动,把四周都看清,写出检查结果。

  房角的宽度按Scheie (1975)分类法:(图2-14)

图2-14 Scheie房角分类法

  宽角(wide angle,W):静态观察下,从前界线到睫状体带、虹膜根部等所有结构均能看到,有时还可看到梳状韧带。

  窄角(narrow angle ,N):分Ⅰ——Ⅳ级

  窄角Ⅰ(NⅠ):从前界线到巩膜突都能看到,睫状体带看不见或仅见其前缘,但在动态观察下,可见睫状体带范围增宽或从看不见变为可见。

  窄角Ⅱ(NⅡ):能看到前界线与滤帘,不见巩膜突;动态下能看见巩膜突,但看不见睫状体带。

  窄角Ⅲ(N Ⅲ):只能看到前界线与滤帘的前1/3,动态下仍看不到滤帘后半部。可见光带错位。

  窄角Ⅵ(N Ⅵ):房角结构完全看不见,动态下可见前界线,或仅能见其部分。仍可见光带错位。

  闭角(closure angle, C):在眼压已下降的情况下房角仍不能开放,说明已发生虹膜周边前粘连,称为闭角。

  前房角的宽窄及其在眼内压波动时的宽度变化情况,对诊断和治疗各种青光眼有重要价值。此外,前房角镜检查对前房角的异物或虹膜根部肿瘤、新生血管等的诊断也有帮助。

  八、检眼镜检查法(ophthalmoscopy)

  用以检查眼的屈光间质(角膜、房水、晶状体及玻璃体)和眼底(视盘、视网膜及脉络膜),是眼科的常用检查方法。检查在暗室进行。一般不必扩瞳。如需详细检查,可滴2%后马托品液2~3次或滴0.5~1%托品酰胺1~2次扩瞳。40岁以上则用2~5%新福林溶液扩瞳,并在检查后滴缩瞳药。扩瞳前应注意排除青光眼。

  检查方法分直接检查法与间接检查法两种:

  (一)直接检查法:能将眼底像放大约15~16倍,所见为正像,可看到的眼底范围小,但较细致详尽,亦可方便地用于检查眼的屈光间质。检查用具为直接检眼镜,自带光源,在观察孔内装有-25D—0—+25D球面透镜转盘,可于检查时用来矫正检查者与被检者的屈光不正。

  检查方法:

  1.用彻照法检查眼屈光间质(角膜、房水、晶体、玻璃体)有无混浊。将检眼镜转盘拨到+8D--+12D,使检眼镜子的光线自10~16cm 远射入被检眼内,此时通过镜的观察孔可看到被检眼瞳孔区呈现一片橘红色眼底反光。然后由远而近依次观察被检眼的角膜、前房、晶体及玻璃体(一直可以看到离正视眼底约4mm处)。如屈光间质有混浊改变,则在橘红色的反光中可见到黑影,此时嘱病员转动眼球,漂浮的黑影是玻璃体的混浊,固定的黑影是角膜或晶体的混浊。检查时还可将正镜片度数逐步减小,度数越小越接近眼底,用以估计混浊的位置。

  2.检查眼底:被检者可取坐位或卧位,两眼睁开,向前方注视。检查右眼时,检者右手拿眼镜,站在(或坐在)被检者的右侧,以右眼观察眼底(称为“三右”)。检查左眼时相反“三左”。检查时被检者不戴眼镜,但检者可以戴镜,检者与被检者尽量靠近,但不要触及被检者的睫毛和眼、面部。在检眼镜的光线透入被检眼内的同时,检者通过观察孔窥见被检者眼底,如不能看清,可旋转正、负球面透镜转盘,即能得到清晰的眼底像。(图2--15,2--16)

  3.间接检查法:间接检眼镜能将眼底放大4.5倍,所见为倒立的实像,看到的范围大,一次所见可达25°~60°,立体感强,景深宽,对视网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上的病变,可以同时看清。如配合巩膜压迫器,亦可看清锯齿缘乃至睫状体扁平部等眼底最周边的部分。眼底镜上配有半透明、半反射的侧视镜,可作为示教用。

  新型双目间接检眼镜,戴在医生头部,内装有强光源及聚光调节 系统,使投射出来的光线能靠近检者的左右眼视线,以利检者双眼观察之用。

  检查时,被检者采取坐位或卧位,检查距离为50cm左右,检者用拇、食指持+13D--28D的透镜(为了提高像质,现多采用非球面透镜),以无名指及小指靠在被检者额部作为依托,并提起上睑,透镜在被检者眼前4~9cm 范围内移动,直至见到眼底影像为止。

  正常眼底:

 

图2-15 拿检眼镜的方法

图2-16 直接检眼镜检查法

  (1)视盘:位于眼球后极偏鼻侧约3~4mm,直径约1.5mm,呈椭圆形、色淡红,但颞侧颜色稍淡。边界清楚,上、下方因视神经纤维拥挤,稍呈模糊状态。颞侧边缘常有黑色弧,为视网膜色素上皮过度伸入形成。视盘中央呈漏斗形凹陷,颜色较白,称为生理凹陷,此凹陷的大小、深浅不一,但绝不会到达视盘边缘。有时在凹陷内可见暗灰色小点,为透明的巩膜筛板孔。凹陷与视盘垂直直径之比称为杯盘比(C/D),应记录之。

  (2)血管:视网膜中央动脉和静脉穿过视盘,分出上、下两支,再分成鼻上、颞上、鼻下、颞下四支,又分为许多小支,分布于整个视网膜。这些血管分枝彼此不相吻合。动脉色鲜红,管径细而较直,中央有鲜明的反射光条,宽约为管径的1/3。静脉色暗红,管径稍粗而较弯曲,管腔的反射较暗而细小。动脉与静脉的比例约为3:4或2:3。在视盘内,有时可见静脉搏动,为正常现象。动脉如有搏动,则为病理现象。

  (3)黄斑部:位于视盘颞侧稍偏下,距视盘约2个视盘直径(PD)处,范围约为1PD大小,通常是一个圆形区域,较眼底其他部位稍暗,呈暗红色。颞上及颞下血管小支弯向此处,但黄斑中央部并无血管可见,其正中有一中心凹,呈现很强的点状反光,称中心凹光反射。(图2--17)

  (4)眼底的一般形态:视网膜本身是透明的,检眼镜灯光照射之下整个眼底呈现弥漫性桔红色,这是由于视网膜色素上皮及脉络膜的色素加脉络膜毛细血管内血液的色泽所形成。色素多者眼底颜色较深,色素少者可透见脉络膜血管,如果脉络膜色素较多而聚于血管之间,即呈现出红色和褐色相间的条纹状,称豹纹状眼底。儿童时期视网膜表面反光较强,尤以血管附近更为显著。

  检查周边眼底时,最好予以扩大瞳孔,嘱病人将眼球转向一侧,检者亦应将头适当倾斜。

  九、眼压检查法

  1.指测法:让被检者向下看,检者用两手食指在上睑上部外面交替轻压眼球,检查双眼,以便对比两眼的眼压,眼压高者触之较硬,眼压低者触之柔软,也可和正常的眼压相比较。此法可大概估计眼压的高低,所得结果可记录为正常、较高、很高、稍低或很低(Tn,T1,T2、T-1,T-2)。(图2--19)

图2-17 正常眼底图

1.视盘 2.生理凹陷 3.黄斑部中心凹光反射 4.黄斑部 5.黄斑反射轮6.视网膜 7.黄斑静脉 8.黄斑动脉 9.色素轮 10.上鼻侧动脉11.上鼻侧静脉 12.上颞侧动脉 13.上颞侧静脉 14.内侧静脉15.内侧动脉 16.下颞侧动脉 17.下颞侧静脉 18.下鼻侧静脉19.下鼻侧动脉

图2-18 指测眼压法

  2.眼压计测量法(tonometry)

  修兹(Schiotz)(压陷式)眼压计测量法,为常用的测量法,测量前应先向被检者作适当的说明,取得被检者的合作,然后让被检者仰卧,两眼滴0.5%的卡因溶液2~3次面面麻醉。测量前应校正眼压计(把眼压计竖立在小园试板上,指针指向零度时方为准确),用75%的酒精消毒眼压计足板,等酒精干后即可使用。检查时被检者两眼自然睁开,向天花板或某一固定目标点(常用被检者自己的手指)直视,勿转动,检者用左手指轻轻分开上、下眼睑并固定在上、下眶缘,切勿压迫眼球,右手持眼压计的把手,将眼压计垂直下放,将足板轻轻放在角膜正中央(使眼压计自身重量完全压在角膜上,但注意切不可施加任何其他压力),迅速记录眼压计指针所指刻度,将此刻度对照眼压计换算表,查出眼压值。此种眼压计一般有三种不同重量的砝码5.5克、7.5克、及10克。通常先用5.5克检查,如指针刻度小于3,则应加重砝码重测,一般先后测5.5克及10克两个砝码,以便相互核对及校正眼压。测完后滴搞生素眼药水,拭净眼压计足板。(图2--10)

图2-19 施兹氏(Schiotz)眼压计

  记录方法一般以眼压计的砝码为分子,指针所指之刻度为分母,即眼压计砝码/指针所指之刻度=眼压值,如5.5/4 =2.75kPa (20.55mmHg)。此种眼压计测得的正常眼压为1.36~2..77kPa(10~21mmHg)。低于1.36kPa(10mmHg)者为低眼压,超过2.77kPa(21mmHg )时。经多次测量时仍高者,应作排除青光眼检查。

  压平眼压计:如Perkins手持式压平眼压计,坐、卧均可测量,较为方便,Goldmann眼压计则装配在裂隙灯上,取坐位测量。二者所得数值极接近。但前者在临床上应用较方便。

  非接触眼压计(non-contact tonometer, NCT)测量法:系应用自动控制装置吹出一定压力的气流,在一定的距离吹压角膜,并用光学方法自动检测被气流吹平的角膜面积。当气流吹压角膜达到固定面积(直径3.6mm)时,根据瞬间的气流强度,用电子计算机自动换算出眼压数值。此法器械不接触角膜,故不需麻醉,操作简便,而且可以避免交叉感染或角膜上皮损伤,故对大规模眼压普查尢为适用。

  眼压描记检查法(tonography):见青光眼章。

  十、斜视检查法

  (一)遮盖法

  是检查眼外肌功能是否正常或平衡的一种方法。只能定性,不能定量。一般可以查出具有5度以上的隐斜视或斜视。

  检查方法有两眼交替遮盖法及单眼遮盖法。先作两眼交替遮盖法,如果查出有眼位不正现象,再作单眼遮盖法。

  1.两眼交替遮盖法:让被检者面对光亮处,两眼注视远处(五米外)或近处(33cmm)目标。先观察双眼位置是否平衡,然后用一不透光的遮眼器或手掌反复交替遮断左、右眼的视线。使被检者两眼没有同时注视的机会,观察在轮换遮盖的瞬间,去掉遮盖的眼球有无转动现象。

  判断

  正位者:换遮他眼时,去除遮盖的眼不转动,被遮盖眼也不见眼球偏斜。

  斜视者:换遮他眼时,去掉遮盖的眼球立即从偏斜位置向前方注视目标方向转动,而被遮眼则偏斜。

  2.单眼遮盖法:受检查者两眼注视远处(五米处)或近处(33cm)目标,用遮眼器或手于一眼前反复遮盖与除去(另眼始终不加遮盖),观察两眼是否转动,然后用同法检查另眼。

  判断

  隐斜视:未遮眼始终固视目标不动,另眼遮盖时偏斜,去遮时又能转至注视目标位置,向内转动者为外隐斜,向外转动者为内隐斜,向下方转动者为上隐斜。

  共转性斜视:

  (1)单眼性斜视:假设右眼为单眼性斜视。遮盖右眼让左眼注视目标时右眼偏斜,去除右眼遮盖时,两眼均在原位不动。反之遮盖左眼(正位眼),让右眼注视目标时,则左眼偏斜;但当去掉左眼遮盖时,左眼立即恢复原来注视位置,而右眼则偏向斜视方向,出现两眼均有转动。

  (2)交替性斜视:遮盖右眼嘱左眼注视目标,或遮盖左眼嘱右眼注视目标,当去掉遮盖时,两眼均保持原位不转动。

  (二)角膜映光法(Hirschbeng法)

  是一个检查显性共转性斜视的粗略方法,比较适用于幼儿弱视、或不能进行详细检查的患者。

  方法:在受检者正前方33cm处置一灯光,嘱注视之。如角膜光反射点位于两眼瞳孔正正央则为正位眼;如果角膜光反射出现于一眼瞳孔正中央,而另眼在瞳孔缘,则偏斜约10~15度;在角膜缘上,则偏斜约45度;在角膜中心与角膜缘之间的中点处,则斜视度约为25度。(注:每偏斜1mm约相当于斜视弧7~7.5度)。(图2--21)

图2-21 角膜光反射点偏离距与斜视之关系

  (三)视野计法

  用于检查显性斜视的斜视角,检查时按视野检查法将受检者头部固定于颏架上,检查视远斜视角时,斜视眼正对视野计弧的中心点处,使健眼注视正前方5米处目标;检查视近斜视角时,双眼连线的中点(即鼻根部)正对视野计弧中心点处,健眼则注视视野弧上中央零度处目标点,然后以手电筒或烛光在视野计上往返移动,检者也随灯光移动,使检者的眼、灯光、受检者的眼保持在同一直线上,当灯光映在斜视眼瞳孔中央时,记录灯光在视野计上的刻度,即为斜视的度数。(图2--22)

图2-22 视野计测量斜视角法

  (四)马多克(Maddox)杆检查法

  主要用于检查隐性斜视。马多克杆(简称马氏杆)由多根小玻璃杆彼此平行排列构成,由于柱状透镜具有与其轴平行的光线通过不屈折,与轴垂直光线屈折的性质,因之通过马氏杆看光源(点状),成为一条与柱镜轴垂直的光条。

  检查在暗室进行,嘱受检者注视5米处一灯光。

  1.检查水平方向眼位时,在一眼前戴一水平放置的马氏杆,如受检者所见垂直光条穿过灯光,则无水平方向之斜位;如果垂直光条偏于灯光的一侧,则有水平方向之隐斜视。垂直光条在戴马氏杆眼的同一侧(右眼戴马氏杆,光条在光的右侧)时内隐斜;垂直光条在对侧(右眼戴马氏杆,光条在灯光的左侧)是为外隐斜。(图2--23、24)

图2-23 马氏杆

图2-24 马氏杆

检查结果(马氏杆置右眼前)

  2.检查垂直眼位方向时,右眼前戴一垂直放置的马氏杆,如受检者所见水平光条穿过灯光点,则无垂直方向的斜视。如水平光条偏于灯光的上或下,则有垂直方向的隐斜视。光条在下为右眼上斜视;光条在上为左眼上斜视。

  十一、眼球突出度测量法

  用以测量眼球的突出程度。

  方法:

  (一)普通尺测量法:以特制透明尺或一普通尺,零点安放于颞侧面眶缘上,让受检者向前直视,检查者从侧面观察角膜顶点在直尺的刻度(颞侧眶缘至角膜顶点的垂直距离),即为其眼球突出度。同法检查双眼并记录之,此法只能作大体上的测量。

  (二)何特(Hertel)眼球突出计测量法:为常用而比较精确的一种检查方法,此种眼突出计主要由一带刻度的平杆及两个测量器所组成。一个测量器固定于平杆之一端,另一个在杆上可以自由滑动,以适应不同的眶距,且可从平杆刻度上读得眶距的值。测量器上附有小刻度板及两个交叉成45°角的平面镜,分别反映刻度板数值及角膜顶点影像。

  测量时,测者与受检者对面而坐,将突眼计测量器上切迹处嵌于受检者颞侧眶缘,嘱其向前直视,此时由两平面镜中看到的角膜顶点所对的值即为眼球突出度。同时由平杆上刻度得知两眼眶距的值,记录眶距及各眼球突出度值。追踪观察时,应取同一眶距。

第三节 眼的特殊检查

  一、眼底荧光血管造影法(fluorescence fundus angiography)

  眼底荧光血管造影是将能产生荧光效应的染料快速注入血管,同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法。由于染料随血流运行时可动态地勾划出血管的形态,加上荧光现象,提高了血管的对比度和可见性,使一些细微的血管变化得以辨认;脉络膜和视网膜的血供途径和血管形态不同,造影时可使这两层组织的病变得到鉴别;脉络膜荧光可衬托出视网膜色素上皮的情况;血管壁、色素上皮和视网膜内界膜等屏障的受损可使染料发生渗漏,这样就可检查到许多单用眼底镜发现不了的情况,而且利用荧光眼底照相机连续拍照,使眼底检查结果更客观、准确和动态,从而为临床诊断、预后评价、治疗、疗效观察以及探讨发病机理等提供有价值的依据。

  (一)操作前的眼底检查和准备事项:应根据情况预先用眼底镜、前置镜或三面镜对眼底作全面检查,询问病人有无心血管及肝肾疾病史,变态反应及药物过敏史,告知病人荧光素可引起恶心、呕吐、荨麻疹、低血压、皮肤暂时性黄染等反应。药物24~48小时后经小便排出,因而小便可以变黄。

  充分散大瞳孔。准备好各种急救用品如1:1000肾上腺素,注射用肾上腺皮质激素。异丙嗪、氨茶碱及阿拉明等,以备急需。

  (二)操作步骤:在暗室中进行。先在兰色光波下观察眼底检查部位的情况,注意有无假荧光,为了观察病人对荧光素有无过敏反应,先取10%荧光素钠0.5ml加入无菌等渗盐水4.5ml稀释,作为预测试验,缓慢地注入肘前静脉,询问病人有何不适。如无不良反应,可调换盛有10%荧光素钠5ml或20%荧光素钠2.5~3ml注射器,于10秒钟内迅速注入肘静脉内,注射宜快,但不可漏出,方可使进入血管之荧光素钠很快达到较高的显影浓度,注射开始时,必须计时。

  如果作荧光眼底照相,注射前应拍彩色眼底照片和不加滤光片的黑色照片各一张,肘前静脉注入荧光素钠后5~25秒钟,采用配备有滤光片系统装置的荧光眼底照相机立即拍照,拍照间隔时间随病情而定。

  (三)荧光造影分析

  1.臂一视网膜循环时间(arm-retina circulation time ,A-Rct )荧光素从肘前静脉注射后,经右心→左心→主动脉→颈总动脉→颈内动脉→眼动脉而到眼底,为时7~12秒(但亦有长达15~30秒者),两眼相差不能超过0.5~1秒。

  2.视网膜血循环的分期及荧光形态荧光素钠经眼动脉流入睫状动脉及视网膜中央动脉系统,后者又由视网膜中央动脉主干→小动脉→毛细血管网→小静脉→视网膜中央静脉→眼静脉。在不同阶段,国内外学者有不同的分期法。Hayreh分期为:(1)视网膜动脉前期:此期脉络膜先出现地图状荧光,视盘出现淡的朦胧荧光色,如有睫状视网膜动脉存在,也显荧光。(图2—25)(2)视网膜动脉期:见于脉络膜血管充盈约0.5~1秒钟后,并在1~2秒内迅速分布至全部动脉系统。染料首先现在血柱中央成为轴流,在分支处被分为2股,各沿分支一侧流动,形成一侧有荧光、一侧无荧光,谓之动脉层流。此其内静脉完全不显荧光。(3)视网膜动静脉期:视网膜动静脉完全充盈,毛细血管呈现网状,当充满染料的一支或数支小静脉进入大静脉时,染料便先沿着这一侧的静脉边缘向视盘方向流动,在静脉血管内的一侧或两侧呈现荧光而中央则无荧光,称为静脉层流。此期主要表现是染料在动、静脉中显影浓度比较均匀一致。(4)视网膜静脉期:1~2秒后动脉荧光浓度逐渐下降或消失,而静脉荧光均匀一致。(5)后期:是指注射荧光素钠后10~15分钟,静脉还存在淡淡的残余荧光。(图2-26)

动脉早期,显示视网膜睫状血管动脉期

图2-25 荧光造影

图2-26 正常荧光造影分期

  3.脉络膜血循环的荧光形态:在荧光未进入神盘上中央动脉之前0.5~1秒钟间,首先在黄斑周围显示模糊不清的花斑状荧光,随着荧光素进入视网膜血管中,则整个背景除黄斑部外,呈现条状、斑状及网状背景荧光。由于黄斑区的色素上皮较厚,脉络膜色素较密集,视网膜神经上皮层中的叶黄素等含量较多,正常情况下黄斑区看不见脉络膜荧光,称之为黄斑暗区。

  4.视盘荧光形态:(1)深层朦胧荧光,出现在动脉前期,呈模糊的亮斑,不超过视盘范围。(2)浅层葡萄状荧光,出现在动脉早期,荧光较亮,可分辨出毛细血管,不超过视盘范围。(3)视盘上表层辐射状毛细血管荧光:出现在动静脉期,超过视盘范围。约在视盘缘外1/2~1PD以内区域。(4)晚期视盘晕轮,出现在造影后期,视盘缘有弧形或环形的模糊荧光轮,范围始终不超过视盘边缘。

  5.异常眼底荧光

  (1)自身荧光:指在注入造影剂之前所拍的照片上,由于反射率高的白色眼底部位(如视盘、脂类沉着斑、有髓神经纤维、脉络膜萎缩斑、白色突出物、白色巩膜暴露区等)在照片上出现的荧光而言。

  (2)假荧光:是由于激发片和屏障片组合不适当,在二者波长的重叠区所透过的兰色青光而造成。

  (3)高荧光,即荧光增强,常见的有:①透见荧光,特点为与早期的脉络膜荧光同时出现,其大小、形态、亮度很少或没有变化,且随脉络膜荧光消失而消失,是由于色素上皮的脱色素或萎缩,脉络膜荧光的透过增强所致。又称“窗样缺损”(window defect )。②异常血管荧光,因眼部炎症、肿瘤、外伤、变性、先天异常所致血管异常(新生血管、微血管瘤、毛细血管扩张、侧支循环、血管短路以及双循环等),而出现的异常血管荧光。③渗漏(leaks):特点为在动静脉期出现,其范围逐步扩大,其亮度随之增强,视网膜脉络膜荧光消退后持续存在,长达数小时,是由于视网膜血管内皮和色素上皮屏障受到破坏,染料渗入到组织间隙,形成渗漏,其表现可为池样充盈(pooling),或呈组织染色(staining)。

  (4)低荧光,即荧光减弱或消失。其表现有2种,一是荧光遮蔽(blocked flouresc-ene ),如玻璃体和视网膜内出血、渗出、机化膜、肿瘤、变性等均可遮蔽视网膜和脉络膜荧光。二是充盈缺损(filling defect),由于任何原因导致眼底血液循环障碍,荧光达不到供应区,造成荧光充盈减少,甚至完全没有。

  二、视觉电生理检查法

  (一)眼电图(electro-oculogram,EOG)

  眼电图是测量在视网膜色素上皮和光感受器细胞之间存在的视网膜静电位。根据在明、暗适应条件下视网膜静止电位的变化,可反映光感受器细胞的光化学反应和视网膜外层的功能状况,也可用于测定眼球位置及眼球运动的生理变化。视网膜的电反应是来自结构复杂的视网膜神经网状组织。视网膜感光上皮为正电位,色素上皮方向为负电位,二层间电位差可达60mV。正电位可向前传到角膜,负电位向后传到巩膜后面。当眼球转向内眦角时,正极的角膜移近内眦角而负极的后极移近外眦角。反之向外眦角转动就得到相反的结果。于暗、明适应条件下在被检者内、外眦角各置一电极所检测到的电流随眼球的转动而变化,记录下来的电位就是眼电图。(图2-27)

图2-27 EOG的记录原理

  操作记录法:

  目前只有使用较间接的方法,在内、外眦角皮肤上各置一氯化银电极,患者头部固定,眼注视一个在30度内作水平移动的红灯。因为眼球的电轴跟随眼球的转动而改变,所以内、外眦角电极的电位也不断变化,比较明、暗适应下的这种变化并将此电位加以放大及记录,即得眼电图。

  分析方法:

  图2--28是个正常受检者的EOG描记图形。上为右眼,下为左眼,中间的方形波代表1毫伏的定标电位。图中共分30小段,每小段代表每分钟取样记录的结果,表示眼球以1次/秒的频率运动被记录下的图形。

图2-28 正常EOG图形

  以定标电压的高度去测量每小段中的波形,并取其平均值,共取30个数值,分别代表每分钟的静止电位量。若以纵座标代表静电位量,横座标代表测定时间,便可作出EOG的电位一时间曲线,简称P--T曲线。(2-29)

图2-29 正常EOG的P-T曲线

  从P--T曲线观察在15分钟的暗适应过程中,静止电位逐渐下降至最低点,然后又逐渐上升。在后15分钟的明适应过程中,静止电位逐渐上升。至最高点,而后又逐渐下降。从P--T曲线可求得下列5个基本数据:

  1.暗谷电位:在暗适应过程中测得最小静止电位。

  2.暗谷时间:从检查开始至暗谷电位出现的时间。

  3.光峰电位:在明适应过程中测得最大静止电位。

  4.光峰时间:从打开背景光开始至出现光峰电位的时间。

  5.Q值:光峰电位除以暗谷电位(即光峰电位/暗谷电位)其商即为Q值。

  EOG的正常值

  在文献中由于各家测试的条件和方法不尽相同,特别是明适应过程中的背景光强度不一,所以EOG的各数据都有很大的差异,但Q值相近似。Arden(1962)公布的Q值为2.23±0.232,汤识美都子(1978)测定的Q值2.26±0.37。我国李海生在1980年测定,定为Q值正常范围3.00~1.85;3.10~3.5,1.80~1.50可为异常;暗谷时间正常值为6~12分,大于12分为异常。光峰时间为6~10分,大于10分为异常。

  临床应用

  EOG异常只表明视网膜第一个神经元突触前的病变,也即视网膜最外层的病变。它的价值是能较客观的反映出器质性病变。

  (1)视网膜色素变性,某些药物性视网膜病变、脉络膜缺损、脉络膜炎、维生素A缺乏、夜盲、全色盲、视网膜脱离等眼病,在光亮照明下EOG的上升值可以较低或完全不上升。

  (2)对某些视网膜感光上皮遗传变性患者,在年幼时还未出现临床症状前也可查出异常,甚至对这些疾病的基因携带者也可查出EOG低于正常。

  (3)对年幼不合作患者或眼球震颤者也可进行EOG检查。

  (二)视网膜电流图(electro-retinogram,ERG)

  视网膜受到迅速改变的光刺激后,从感光上皮到两极细胞及无足细胞等能产生一系列的电反应。视网膜电流图就是这些不同电位的复合波。正常视网膜电流图有赖于视网膜色素上皮、光感受器、外网状层、双极细胞、水平细胞、无足细胞、Müller细胞及视网膜脉络膜血循环等的正常功能。这些因素中的一种或多种受累都可导致ERG异常,所以视网膜电流图主要是反映视网膜外层的情况。小的损伤,如黄斑区的病变,因为受累的感光上皮为数很少,ERG不出现反应;视神经萎缩,因受累的部位主要是在神经节 细胞,ERG正常,亦不出现反应。

  将一电极放置在角膜上,另一电极放置于最靠近眼球后部的眶缘部分,当视网膜受到光刺激时,通过适当的放大装置将视网膜电位变化记录下来,即为视网膜电流图。近年由于记录技术的进步,在ERG原有主要成分基础上,又先后发现了一些新的成分。图2--30是现代ERG成份示意图,按其出现的次序分别称为早感受器电位(ERP)、明视a波(as)、暗视a波(as)、明视b波(bp)、暗视b波(bs)、c波和d波。

图2-30 ERG成分示意图

  ERG:主要来源于视锥细胞外段的质膜与质膜相连接的盘膜上。

  a波:是一负波,它主要由光感受器电位构成。潜伏期短的a波称ap,主要来自视锥细胞的电活动,代表视锥细胞的功能。潜伏期长的a波称as,它主要来自视杆细胞的电活动,代表视杆细胞的功能。

  b波:b波是继a波之后的一个正相波,它起源于视网膜双极细胞层和Müller细胞。

  c波:是ERg 成分中潜伏期和持续时间最长的一个正相波。现在认为它主要起源于视网膜色素上皮。

  d波:是ERG的一种撤光反应。

  ERG的病理改变,可表现在ERG中各峰值的延迟、ERG成分的缺损、ERG各峰幅度的病理性改变(增大或减少),根据Karpe 的研究,ERG的病理性改变可为六型,如图2--31 所示。

图2-31 常见的病理性ERG

  1.过低型:主要指b波的振幅低于正常值的30%以上。

  2.负b 波:b波降支低于基线,正常眼亦可出现。

  3.负波型:a波相对较大、较宽,b波振幅很小或消失,见于视网膜内层病变。

  4.c波型:a、b波很小或消失,c波特别高大。

  5.无波型:ERG各种成分消失于基线上。

  6.过高型:b波的振幅超过正常的30%。

  临床应用:

  视网膜电流图在临床上常用于视网膜循环障碍疾病、遗传性视网膜变性(如视网膜色素变性等)、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离、眼外伤(如视网膜铁质沉着症以及交感性眼炎等),夜盲、青光眼、白内障、色盲等疾病的诊断。

  (三)视诱发电位(visual evoped potential,VEP)

  VEP代表第三神经元即神经节 细胞以上视信息的传递状况。其检查的目的是用以推测自视网膜到大脑皮质之间传导纤维的健康状况以及视皮质功能活动状况。当视力丧失患者的EOG和ERG检查都正常时,则病变在神经节 细胞以上到大脑皮质之间。在此段落的病变除视野检查外,VEP是唯一有效的检查方法。

  VEP的刺激讯号有闪光与图形两种。如病人不能保持合作或视力极差者,可用闪光剌激,可以测出枕叶皮质是否接受到从视网膜来的信息,称闪光VEP(简称F--VEP)。其基本波形如图2--32,如果患者的视网膜电流图正常而要鉴定患者视力障碍是否起源于大脑皮质,则此刺激必须经过大脑皮质分析而感觉到的。皮质神经元对线条的刺激反应比闪光更明显。因此可以使用棋盘或斜线图案结构作为刺激,称图形或结构VEP(简称P--VEP)。其基本波形如图2--33。

图2-32 闪光VEP的基本波形

图2-33图形VEP的基本波形

  操作方法:

  病人在暗室内,有效电极置于枕叶头部皮肤,无效电极置于耳垂或其它部位,接受的VEP信号图象经电子计算机叠加平均处理,由放大器在示波器上显示。

  临床应用:

  (1)视力客观测定  用于儿童及不能言语者,通过此测定还可以研究人视力的发育、诈盲的鉴别和客观视野的测定。

  (2)黄斑区病变  在大脑视皮质区,来自视网膜黄斑中心凹神经元分布的约占一半,因此,特别能反映视网膜中心凹区域的病理生理状态。

  (3)视神经疾患   视神经炎急性期,VEP可能消失,通常阳性峰潜时延迟。多发性硬化病(脱髓鞘病变)则更为明显。亦有人用闪光VEP来发现尚未表现症状的视路病变和伴用图形VEP,以确定视野缺损部位。

  (4)弱视  可作鉴别诊断的依据。癔病性弱视者,其VEP正常。斜视性弱视者在两眼对比中,可因VEP变化而早期发现。

  (5)对于颅脑损伤后功能或器质性视觉障碍者,亦可作出判断。由于意识方面引起,即心理性者,其VEP正常。

  三、对比敏感度

  对比敏感度是测定视觉系统辨认不同大小物体空间频率(周/度)时,所需的物体表面的黑白反差(对比度),用以评价视觉系统对不同大小物体的分辨能力,因此它是一种新的视觉功能定量检查法。

  测定对比敏感度是记录视觉系统感受不同空间频率,正弦光栅时所需阀值的倒数,称对比敏感度涵数(contrast sensitivity function, CSF)。对比度随实际物体的空间频率而变化,对比敏感度亦随视觉状态而变化,可以将所得的阀值以曲线图表示。在青光眼和视神经疾患的早期即可出现对比敏感度的异常。

  对比敏感度测量仪:包括产生光栅的临视器(monitor)和记录系统。

  四、伪盲检查法:

  患者只有视力减退:但外眼及眼底均无异常,在排除弱视与神经科疾患后,应考虑伪盲的可能性。

  (一)普通伪盲的种类

  1.伪装视力完全消失;

  2.伪装视力减退;

  患者为避免行动困难或恐怕伪装不够逼真,故伪装多为单眼性,伪装双眼全盲者少见。

  (二)伪盲检查法

  1.伪装单眼全盲检查法

  (1)令患者两眼注视眼前的一目标,伪盲者多故意往其它方向看。

  (2)检查健眼的视野,但并不遮盖盲眼,如果所得的鼻侧视野超过60°,可怀疑为伪盲。

  (3)令患者朗读一横行书报,头与读物固定不动,将笔杆垂直放在两眼与读物之间,如患者阅读顺利,则证明是用双眼注视读物,患者必为伪盲。

  (4)在试镜架上,好眼前放一个+6.00屈光度的球镜片,患眼前放一个+0.25屈光度的球镜片,如患者能看清6米处的近距离视力表时,即为伪盲。

  (5)令患者注视前方一点,伪盲眼前置一6三棱镜,底向内或向外均可,如伪盲眼原来有视力,为避免发生复视,该眼必向内(底向外时)或向外(底向内时)转动。

  (6)令患者两眼注视前方一点,好眼前置一6三棱镜,底向上或向下放,如患者发生复视,则为伪盲。

  (7)利用同视机作检查,可用视角在10°以上较大的两眼同时知觉画片。在正常位,如能看到狮子进笼或蝴蝶进网拍,则表示有双眼同时视功能存在,所谓患眼必为伪盲。

  (8)将健眼用绷带包扎,用锐利的或尖锐的带刀物,作突然猛刺盲眼姿势,观察共有无反射性眨眼运动。

  2.伪盲单眼视力减退的检查法

  (1)遮盖好眼,令患者站在6米远的视力表前,记录所看的字行后,再令患者在4米远处看视力表,如仍坚持只能看出6米远看的那一行,即可证明该眼为伪装视力减退。

  (2)记录两眼单独视力,然后在所谓患眼前置一个低度球镜片或平面镜片,好眼前置一个+12.00屈光度球镜片,令患者同时看视力表。如果所得视力较患眼单独视力更好时,则证明患眼为伪装视力减退。

  (3)视诱发电位(VEP)检查法,用这种视电生理检查可测出其它方法所不能获得的任何人或动物的视力,这是目前被认为是最精确、客观和可靠的伪盲检查法。